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2022.04.28
羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）
[组成]羌活、独活各9g防风、藁本、川芎、蔓荆子各6g甘草3g
[用法]水煎，分3次，温服。
[主治]寒湿在表，头痛、头重（编者按：或头如裹布，头闷胀），腰背重痛或一身尽疼，不能转侧，恶寒微热，脉浮者。
[证析]此为寒湿在表证候。多系汗出当风，感受风寒，闭其毛窍经脉挛急；或久居湿地积渐侵淫，影响汗液外泄，津凝为湿郁于腠理，营卫运行不利，故尔头身腰背重痛，甚至不能转侧。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹湿气胜者为着痹”。此证以重痛为其特征，当是寒湿为患，经脉挛急使然。
[病机]寒湿在表
[治法]祛风胜湿法
[方义]
湿滞体表，当发汗解表祛风胜湿。选用祛风药物为主，有风能胜湿之义。
方中羌活气清属阳善行气分，舒而不敛，升而不沉，雄而善散，长于疏散表寒，祛除风湿解痉止痛，治疗上焦风湿；独活善于解痉而理下焦风湿两足痹痛，两药合用，上下兼顾，能解全身筋脉痉挛而散周身风湿，故为主药。
辅以防风祛风除湿，藁本散寒止痛，川芎活血调营，蔓荆了专治头痛，令寒散湿除筋脉舒缓，营卫宣流，则头身重痛等证可除。使以甘草，矫味和中合而用之，能呈祛风散寒，宣痹止痛功效。
1.以头身重痛，甚至不能转侧为其辨证要点。
2.此方所用药物，除独活能行下焦以外，其余都是升浮之品，故以治疗上焦风湿见长，若系下部之湿，当于利水法中求之。
3感冒、风湿性关节炎，神经性头痛，审其属于寒湿客表，均可用之。
1、偏头痛
女，38岁，2009年5月16日初诊。患者头痛以右侧为甚10天，患者有偏头痛史6年。10天前恰逢月经来潮而洗头，头发未干入睡，醒后头痛、头重如裹，遇风寒痛甚，右侧为重，服止痛类药物效不佳，逐求中医诊治。诊见舌质淡，苔白，脉弦。
中医诊断：外感头痛，属风寒湿痹阻滞。
治以祛风胜湿，散寒止痛，佐以养血和血。
方用羌活胜湿汤加味：羌活15g，独活10g，藁本10g，防风10g，川芎12g，蔓荆子12g，细辛6g，白芷12g，荆芥10g，苍术10g，炙甘草6g，生姜5片。5剂，水煎分2次温服，日1剂。
2009年5月22日再诊，疼痛明显减轻，于上方加当归、白芍、熟地黄各12g，随证调理15剂痊愈。随访半年未复发。
按：本例是因经期不慎，致风寒湿邪入侵所致偏头痛发作，故用羌活胜湿汤祛风胜湿，加荆芥、细辛、白芷加强祛风止痛效；加苍术以燥湿；因血汗同源，发汗易伤血，加当归、白芍、熟地黄以养血和血。血和风自灭，寒湿易除。
（河南·黄巧智案）
女，47岁，2009年4月3日初诊。患者左肩及上臂疼痛2周。患者于2周前因雨淋，夜间又不慎着凉引起。曾服颅痛定、布洛芬效不佳，逐求中医诊治。查：左肩及上臂疼痛，酸困重着，得温则痛减，局部皮温不高，上臂外展、外旋疼痛加剧。血常规、红细胞沉降率检验及X线片均无异常。舌质淡，舌苔白，脉浮紧。
中医诊断：痹证（着痹）。
治宜祛风除湿，通络止痛。
方用羌活胜湿汤加味：羌活15g，独活15g，藁本10g，防风10g，川芎12g，蔓荆子10g，苍术15g，制附子6g，桂枝6g，炙甘草6g，生姜5片。5剂，水煎分2次温服，日1剂。
2009年4月9日再诊，疼痛明显减轻，于上方加当归、白芍各15g随症调理15剂痊愈。
按：本例病机属外感风寒湿邪，筋脉阻滞，气血运行不畅，产生疼痛，故用羌活胜湿汤祛风胜湿。因湿邪较重，肢体酸楚重着，加苍术、细辛以助祛湿通络止痛；加桂枝疏风解表，引药走上肢；加当归、白芍配川芎以养血和血、活血止痛，共奏祛风胜湿、通络止痛之功。
3、落枕
男，39岁，2009年8月13日初诊。
左侧颈部酸楚疼痛1周。患者1周前早晨起床后感觉头项部及左侧颈部强痛不能转动，左肩酸沉疼痛。在某院针灸科行手法及针灸治疗，疼痛减轻，但左侧颈肩部酸楚疼痛未缓解，逐求笔者诊治。查：左侧颈、肩及项肉痉挛，有压痛，喜热敷，无红肿。舌质淡，舌苔紧。
诊断：落枕。属风寒湿痹阻滞经脉，致气血不和，筋脉拘急，局部经气不调。治宜祛风胜湿散寒通络止痛。
方用羌活胜湿汤加味：羌活15g，独活10g，藁本10g，防风10g，川芎15g，蔓荆子12g，细辛6g，自芷12g，苍术12g，当归12g，白芍15g，葛根15g，炙甘草6g，生姜5片。3剂，水煎分2次温服，日1剂。
2009年8月17日再诊，疼痛明显减轻，于上方随症调理7剂痊愈。随访半年未复发。
按：本例患者因为睡姿不当和受凉所致，《黄帝内经》病机十八条曰：“诸颈项强，皆属于湿。”故用羌活胜湿汤祛风胜湿止痛，加细辛、白芷加强祛风散寒止痛之效；加苍术以燥湿；加当归、白芍以养血和血；白芍配甘草可缓急止痛；葛根为解肌治项强之要药。诸药合用共奏祛风胜湿、和血止痛之功。
4、颈椎病案
病案：丁xx，女，39岁。
初诊：患颈部关节疼痛数年。现颈项后背酸痛重着、不可回顾，上臂屈伸不利、腰部酸困、手脚冰凉。每遇阴天下雨、症状加重、痛不可忍。带下量多、色白、粘腻。口不渴、时有恶心、厌油腻、小便短黄、大便溏薄。曾服用“芬必得”等药物，当时痛减，过后疼痛如故。舌苔白厚而腻、脉沉。证属风湿相搏，郁于太阳之经。治当祛风胜湿，以痛太阳之气。用羌活胜湿汤加味：
羌活10g、独活10g、川芎10g、炙甘草3g、蔓荆子10g、藁本6g、防风10g、桂枝6g、生姜6g
服五剂，项背之痛即止、带下减少，仍舌苔白腻、小便短黄。转方用胃苓汤：
苍术6g、厚朴10g、陈皮10g、生姜10g、茯苓30g、猪苓20g、桂枝10g、白术10g、泽泻15g药服三剂，诸症皆愈。
[按语]医者受经旨启发，“风胜则动”(《素问·阴阳应象大论》)，“本案为风湿侵犯于太阳经输，经气不利之证。太阳经包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。膀胱经“其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰，入循膂，络肾属膀胱”。湿伤太阳，经气不利，故见颈项疼痛、连及腰背。湿邪循经入府，气化不行，则见小便短涩。湿性重着粘腻，故疼痛伴有酸沉困重感，以及带下粘腻、舌苔厚腻等症。治应祛除太阳经之风湿，方用羌活胜湿汤加桂枝、生姜，以通太阳之经气，并能止痛降逆。服后当微发其汗，可使风湿尽去，如发汗太多则恐风去湿留而痛不能止。
[歌括]羌活胜湿羌独芎，甘蔓藁本与防风，湿滞体表头身重，祛风胜湿此方崇
本文医案部分摘自《羌活胜湿汤临床应用举隅》
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