通州区“5·9”较大火灾事故调查报告
2021年5月9日13时45分许，位于北京市通州区张家湾镇的北京隆昊肉类食品有限公司（以下简称隆昊公司）库房内发生火灾，过火面积3000余平方米，事故造成3人死亡，火灾直接财产损失309.07万元。
一、基本情况
（一）事发建筑基本情况
事发建筑位于北京市通州区张家湾镇西定福庄村、通州区水产养殖场（以下简称通州水产养殖场）西南角、隆昊公司西院库房内。隆昊公司占地面积约18亩，事发库房建筑总高度约5.9米，建筑面积约3100平方米。该库房南墙长约98米，北墙长约99米，东墙宽约39米，西墙宽约24米，建筑主体为钢结构，使用工字钢柱作为支撑，外墙为岩棉夹芯彩钢板，单层建筑，内部无吊顶和隔断。
事发前，该库房正在进行改建，拟将库房内部分隔为东、中、西三个冷库，冷库高约4.5米，冷库顶板与建筑顶部之间形成夹层，仅在西库北侧顶板留有一个通往夹层施工的出入口，供升降机输送人员和施工工具，其他部位与夹层不连通。在建的冷库使用聚氨酯保温库板作为墙面、隔断和顶板材料，冷库顶板与工字钢柱有约10厘米左右间隙，库房地面铺设挤塑板。火灾发生时，冷库东库由南向北约三分之二地面已铺设挤塑板，其余部分尚未开始铺装。
1.通州水产养殖场，法定代表人为张强（副场长，负责具体业务工作），实际负责人为张宝华（主持该场全面工作），统一社会信用代码为12110112400952617P，隶属于北京市通州区农业农村局，系经费自理事业单位，住所地为北京市通州区张家湾镇政府南，宗旨和业务范围为提供优良种苗及先进技术、水产品种育苗、淡水产品中苗繁育、水产养殖技术推广等。
2.隆昊公司，法定代表人为李海龙，统一社会信用代码为91110112102394450X，注册地址为北京市通州区张家湾镇西定福庄村（水产养殖场院内），经营范围为屠宰牛、销售牛羊畜禽、货物进出口、建筑材料等，具有肉牛屠宰、加工许可证。
3.北京博裕捷商贸有限公司（以下简称博裕捷公司），法定代表人为江长征，统一社会信用代码为91110112327310107C，注册地址为北京市通州区永乐店镇永乐大街9号-477号，经营范围为销售五金交电、建筑材料、劳务分包、工程勘察设计等。
4.北京优冷制冷设备有限公司（以下简称优冷公司），法定代表人为万里程，统一社会信用代码为91110228MA01KT6P9M,注册地址为北京市密云区石城镇政府办公楼402室-1791（石城镇集中办公区），经营范围为销售空调制冷设备、安装维修空调制冷设备、劳务分包、施工总承包等。
（三）事发土地地上房屋规划审批、出租建设情况
1.地上房屋规划审批情况
事发土地坐落于通州区张家湾镇西定福庄村，权利人为通州水产养殖场，土地证号为京通国用（2010划）第004号，宗地面积为238236.85平方米，用途为工业用地，权属性质为国有，使用权类型为划拨。
2007年6月19日，北京市通州区养殖业服务中心（以下简称通州养殖业服务中心）取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》（京通州发改备[2007]49号），对“观赏鱼养殖实验基地项目”予以备案。10月22日，通州养殖业服务中心取得“观赏鱼养殖实验基地项目”的《建设工程规划许可证》（2007规
2008年6月4日，通州养殖业服务中心取得通州区发展和改革委员会核发的《项目备案通知书》（京通州发改备[2008]30号），对观赏鱼比赛大厅建设项目予以备案。9月4日，通州养殖业服务中心取得“观赏鱼比赛大厅项目”的《建设工程规划许可证》（2008规
2.土地出租建设情况
2007年以来，通州水产养殖场与隆昊公司、北京合美渔都商贸有限公司、北京美天华逸商贸有限公司（分2次租赁）、北京市永顺之舟食品有限公司和刘永明个人签订6份租赁协议，出租土地6块、面积约为223亩。此后，承租公司分别承建“观赏鱼养殖实验基地项目”建筑，并在事发土地上多次自行扩建、改建建筑。
（四）事发库房建设情况
2007年6月28日，通州水产养殖场与隆昊公司签订《合作协议书》，约定由通州水产养殖场提供建设用地约16650平方米，并负责申报各种立项审批手续；隆昊公司负责项目的规划、设计方案，并承担项目建设的全部费用，租赁期限30年，租金为10万元/年。
（五）事发库房出租和改造情况
2008年底，隆昊公司将库房出租给北京市世昌源商贸有限公司存放宠物食品，2020年12月库房搬空后处于空置状态。
2021年3月6日，隆昊公司向博裕捷公司出租面积为4741.5平方米的建筑（包含隆昊公司西院楼房1000平方米、库房3669.5平方米、门脸房72平方米），《租赁合同》注明租赁物无房本、规划，租赁期限12年。
二、事故发生经过、应急救援、火灾财产损失统计情况
（一）事故发生经过
2021年5月9日上午，施工承包人陈鹏新购买一台永恒牌315电焊机，并安排李付强、黄豹、刘钰岗、高维普在冷库上方夹层内作业；13时42分许，工人苑士成运送挤塑板进入冷库后发现东侧冷库地面起火；13时44分，在室外工作的3名工人携带灭火器进入冷库，未控制火情。周边监控视频显示，13时44分09秒至13时45分20秒，大量烟雾从中、西冷库门喷出，约5分钟左右，火势自东向西蔓延至整体建筑。期间，先后有6人跑出冷库。
（二）事故应急救援情况
2021年5月9日13时45分，市消防救援总队119作战指挥中心接到火灾报警后，迅速调派总队、支队两级全勤指挥部及11个消防救援站、32部消防车、129名指战员赶赴现场处置，同步联动公安、应急、园林、京环公司等部门单位和10辆洒水车，并使用4台大型挖掘机到场协同处置，破拆清理事故现场。14时35分，明火被扑灭，过火面积3000余平方米。大型挖掘机清理事故现场后，在事发库房西侧现场陆续找到被建筑埋压的3名失联人员（李付强、黄豹、刘钰岗），经120确认死亡。
（三）火灾财产损失统计情况
火灾发生后，消防救援机构依据《火灾事故调查规定》《火灾损失统计方法》等程序要求开展损失统计工作，根据当事人直接财产损失申报情况，统计本起火灾直接财产损失为309.07万元。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
综合现场勘验、视频分析、调查询问等情况，公安机关综合排除了人为故意纵火引起火灾的嫌疑。
1.现场勘验情况。因搜救被困人员时使用大型机械拆除库房，导致现场部分证据灭失。经现场勘验，在事发冷库东库西南侧地面处发现一台被烧的电焊机、大量焊条以及带有火烧熔痕的电线，火势呈现由东向西蔓延，且东库顶部燃烧程度重于其他部位。消防救援机构认定起火部位位于东库中南部地面。
消防救援机构认定本起火灾事故的起火部位位于隆昊公司西院东侧冷库中南部地面处；结合现场实验和检验鉴定情况，认定起火原因系施工作业引燃保温材料所致。
（二）间接原因
1.违规作业。施工承包人未办理动火审批手续、未采取相应的消防安全措施，在具有火灾危险的场所使用明火作业；优冷公司将其承包的冷库建设工程转包给不具备冷库工程相应施工资质的个人进行施工；博裕捷公司承租隆昊公司库房后，将冷库工程交由不具备设计资质的公司进行设计，违法建设冷库。
3.安全隐患排查治理不到位。有关政府部门督促指导下属单位、职能部门履行职责不力，未建立隐患排查整治台账，对涉事企业出租房屋和承租户转租情况底数不清，未发现事发库房改造冷库情况和存在的消防安全隐患；属地政府组织开展消防和安全生产检查不到位。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起较大火灾事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
（二）追责问责人员和单位
1.张春良，区委农工委副书记、农业农村局副局长，给予诫勉。
2.杨文新，2016年8月至2021年8月任通州区张家湾镇党委委员、副镇长，现任通州区医保局副局长，给予诫勉。
3.荣军,张家湾镇平安建设办公室副主任、科长、一级主任科员，给予政务警告处分。
4.明德林，2010年11月至2012年8月任张家湾镇城管执法队副队长（主持工作），现任梨园镇城管执法队队长、梨园镇综治办主任、一级主任科员，给予政务警告处分。
5.张宝华，2015年10月至2021年8月任通州区水产技术推广站负责人（兼通州水产养殖场负责人），2021年8月退休，给予党内严重警告处分。
（三）给予行政处罚的单位
1.博裕捷公司未制定并落实消防安全管理措施和操作规程的规定，其行为违反了《北京市消防安全责任监督管理办法》的规定，对火灾事故发生负有责任，消防救援机构给予其1万元罚款的行政处罚。
2.优冷公司违规动火作业，由消防救援机构依法给予其1万元罚款的行政处罚。
五、事故整改和防范措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施建议：
（二）全面排查治理消防安全隐患。各有关部门、各级政府、各单位要对仓储库房开展消防安全执法检查专项行动，重点整治违法经营、违规搭建、违章动火动焊等问题；要指导企事业单位自查自改身边隐患，对于无法自行整改的，组织专兼职力量开展排查检查，梳理问题、建立台账，明确整改责任、措施和时限，开展多部门联合执法、综合整治，并强化宣传教育培训，定期跟踪复查销账隐患，防止问题反弹、隐患回潮。对一时难以整改的隐患，要落实针对性管理和看护措施，挂牌督办，推动整改。
（三）严厉打击违法建设和违规出租行为。通州区政府要大力发展符合北京城市副中心定位的产业业态，积极推进疏解整治促提升工作；要督促属地乡镇政府加大对无批建手续房屋的核查和处置力度，依法依规进行认定、查处，采取约谈自行拆除、“吹哨报到”联合执法等方式，分阶段、分批次完成无证房屋拆除工作。全市各区和各单位要加大对违法建设和违规出租厂房、库房行为的打击震慑力度，建立长效机制和区域协作配合机制，防止不具备手续和安全条件的厂房、库房反复违规出租、转租。