3、再论肝气病与肝郁病在病因、病机、诊断、治疗方面的不同
二、疏肝通络
1、怎样确认瘀血证
2、抓主症运用血府逐瘀汤的体会
三、柔肝
1、论叶氏络病与奇经理论
2、关于人体气运动基本模式的再思考
四、缓肝
五、培土泄
六、泄肝和胃
七、泄肝
八、抑肝
九、肝气病小结
下篇原文详解与应用发挥
一原文
肝气、肝风、肝火，三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广，姑录大略于后。
二讲解
此《夜话录》全书之总纲，但特别提出肝气、肝风、肝火三病，证明本书的论述重点在此三病。
从全书看，第一法至第八法，论肝气；
第九法至第十三法，论肝风；第十四法至第十九法，论肝火。
此后第二十法至第三十法，分别列有温肝、补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝以及补肝之阴、阳、血、气诸法，是对上述治肝气、肝风、肝火三病方法的补充和完善，其中也含有鉴别应用之意。
为什么说肝气、肝风、肝火“三者同出”，同出何处？一言以蔽之，同出于肝肾也。
三者均以肝命名，同出于肝可以理解，为什么还说同出于肾？此由下述“侮脾乘胃，冲心犯肺”可知。如果不出于肾，则必定侵犯于肾，为何此处并不言犯肾伤肾？从“人体气运动基本模式图（后天）”可知，重要的脏腑还有三焦，此处未提三焦，是否亦同出于三焦？非也。后文谈到肝火时说“肝火燔灼，游行于三焦”，因此不是出于三焦可知。这就是笔者在“前言”所勾画的图中特别标示“肝肾”共为发病部位的原因。
理解肝病发源于肾，有重要的临床意义。古今医家都说“肝肾同源”，为什么“同源”？这由于肝肾同居于下焦，同属阴脏。肝为阴中之阳脏，肾为阴中之阴脏。阴阳互根，相互依存。肾藏一身之阴精，肝藏一身之血液。肾属水，肝属木，木气能曲直发扬，条畅适度，靠肾水的涵养滋柔，所谓“水能涵木”；而水气升腾布达于全身，又靠肝木的汲引疏泄，此正是“肝主疏泄”的重要表现之一。
什么叫“异名”？异的是什么名？是生理名词还是病理名词还是病名？是病名。这里说的是肝气病、肝风病、肝火病。因为它们都各有不同的症状，各有不同的病程。所谓“侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰”以至于表现“本虚标实，种种不同”，则都属于三病的各种特殊变证和兼证，并不出三病的范围。尽管“肝病最杂而治法最广”，只要抓住了三病的全局，也就抓住了要点，此亦叫作“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”。
关于此总纲之后的各个细目，即怎样的“种种不同”，下面分别论述。
一疏肝理气
一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。
此治肝第一法。疏肝理气是肝气病的基本治则。为此，首先要从肝气病的病因、病机谈起。
“肝气”二字，一开始是作为生理名词出现的。“气”的含义是物质。“肝气”，作为肝存在的一种物质，一种“气”，同样具有推动的能力，因此，体现为力量，体现为肝所特有的“疏泄”的力量，一般所说“肝主疏泄”就是指这种力量，在这里肝气就是生理名词。但如在其后添加“太过”或“无力”二字，即“肝气疏泄太过”“肝气疏泄无力”，就成病理名词了。可见，仅仅“肝气”二字，不是病理名词。那么，作为病名的“肝气”病意味着什么呢？“肝气”病，作为一种独立的疾病，仅仅指那些具有“肝气疏泄太过”病理表现的疾病。而表现为“肝气疏泄无力”或“肝气疏泄不及”的疾病，则称为“肝郁”病。这是必须首先明确的最基本概念。
为什么同样的“肝气”，却会出现“疏泄太过”与“疏泄无力”两种病情呢？这就要从肝的生理讲起。
大家都知道，“气”作为一种力量的体现，是要以物质为基础的。气为阳，血为阴，“阴者，藏精而起亟也”“阴在内，阳之守也”，阳以阴为基，肝的功能如何，是要以肝所藏的血的多少为决定因素的。所以，一般中医理论中所说的“肝虚”二字，多数指的是肝血虚。肝血旺盛，则气得滋养而有力，就可以充分体现肝“将军之官”的性格和能力。遇到不良的情志刺激，就敢于应对和斗争。但也正因为此，又常常表现为“有恃无恐”，出现过亢的反应，即暴躁、易怒。由此引起“肝气疏泄太过”，肝气往往向上、下、内、外某一处过度冲激，给人体造成疾病。对此，中医理论称作“肝气横逆”。“横”是专横跋扈之意；“逆”，这里既指气机逆乱、疏泄失常，更指过亢、过盛。
“肝郁”病是“肝气郁结”，前提是“郁”字，而本条所说的“肝气”病为什么也是自“郁”于本经呢？其实，这个“郁”是指肝气病初起，肝气首先冲激于自己的经脉即“本经”的现象，冲激于此而停滞于此，故曰“自郁于本经”。正因为肝气冲激而走窜膨胀，故曰“两胁气胀”。而胀甚于痛，或只胀不痛，故曰“或痛”。
由于体质的不同，或本有旧恙，患肝气病者可有兼寒、兼热、兼痰的不同。兼寒者，多因体内素有寒邪，或肝的阳气不足，症见畏寒喜暖，头痛或肢体疼痛而遇寒增重，饮食寒凉则泛吐酸水或干呕吐涎，此乃肝阳不足而寒浊凝聚或上逆，可加吴茱萸温肝化浊降逆。如心烦喜凉，呕吐酸苦，手足心烦热，睡眠不安者，乃素体肝热，或因肝气横逆郁于某处，久而化热所致，可加牡丹皮、山栀，深入血分，从内清泄肝经郁热。如素有痰湿之邪，或肝气病克制脾土，致脾运不健，酿湿而生痰，见头目眩晕昏蒙，胸闷脘痞纳少，时时欲呕，咳吐痰涎，舌苔黏腻，可加半夏、茯苓，燥湿化痰。以上兼证及药物加味用法，仅属举例而言，临床当举一反三推广变化应用。总之应体现因人而异的个体化治疗原则。
以下所选医案，叶天士医案，凡未注明者，选自《临证指南医案》（1959年2月新1版，上海科学技术出版社出版）；注明者，选自《叶天士医学全书》（1999年8月第1版，中国中医药出版社出版）。王旭高医案，凡未注明者，选自《王旭高临证医书合编·环溪草堂医案》（2009年1月第1版，山西科学技术出版社出版）；注明者，选自《柳选四家医案·环溪草堂医案》（1959年3月新1版，上海科学技术出版社出版）。程门雪医案，选自《程门雪医案》（1982年10月第1版，上海科学技术出版社出版）。
1叶天士医案
(1)徐平素肝气不和，胁肋少腹[插图]胀，气血不调，痰饮渐聚，厥阴阳明同治。
桃仁延胡归尾小茴香附半夏茯苓橘红神曲
按：本案首先点明是“肝气”不和的肝气病，具有胁肋[插图]胀的典型特点。此外，并连及少腹亦胀。由“气血不调”可知，气滞已延及血瘀，应有疼痛现象，此正合《素问·脏气法时论》“肝病者，两胁下痛引少腹”的论述。不仅如此，气滞津阻尚可酿生痰饮，故曰“痰饮渐聚”，当有呕恶、脘痞、肠鸣等见症。如此，则以香附疏肝理气，病已延及少腹，故伍以小茴香温肝散寒理气。另以桃仁、延胡、归尾行血化瘀，橘红、半夏、茯苓、神曲和胃化饮，则此气、痰、瘀相兼之证自除。本案所用药物香附、橘红与王氏疏肝法所用香附、青皮、橘叶基本一致，所用桃仁、延胡、归尾与王氏疏肝法所用郁金相类，而所用半夏、茯苓恰为王氏法所云“兼痰，加半夏、茯苓”者。至于本案所用小茴香，又与“兼寒，加吴萸”道理相同，由此可见叶、王二氏理、法、方、药的承袭关系。
(2)徐四九劳怒阳动，左胁闪闪，腹中微满。诊脉弦搏，左甚。当先用苦辛。
郁金山栀半夏曲降香末橘红金石斛
按：劳，指烦劳，即谋虑操持过甚；怒，则为不良的情志刺激。正如《素问·生气通天论》所云，“阳气者，烦劳则张”，此故曰“阳动”。左胁正值肝脉循行之处，“闪闪”者，乃阵发震动之意，言胀痛阵发也。气滞则腹满。二症乃属“胁下痛引少腹”之类。脉弦属肝气横逆，而“搏”则言其搏指震荡明显，确属“阳动”之象，“左甚”，言原发病位在肝，乃肝气升腾有化热之象。治此，当顺肝之性，辛散其气滞，并以苦凉之品清泄肝热，故云“当先用苦辛”。所用郁金、橘红具王氏辛散疏肝之法，而山栀苦泄清热，合石斛甘凉养阴生津，乃王氏“兼热，加丹皮、山栀”之意。另以半夏曲和胃化痰、降香末行气化瘀，与上例大体一致。但上例兼寒瘀较甚，此例则兼热瘀明显也。由此可见，王氏所云“兼寒，加吴萸；兼热加丹皮、山栀”确属有的放矢。
2王旭高医案
殷肝胃不和，脘痛呕酸，兼以酒湿熏蒸于胃，胃为多气多血之乡，故吐出瘀血甚多。血止之后，仍脘中作胀，呕吐酸水。法宜调和肝胃，切戒寒凉。
制半夏陈皮郁金乌药桃仁泥延胡炮姜炭茯苓香附苏梗鸡距子
按：此为典型的“肝气”病，乃肝气横逆、克伐冲激于胃土之证。此患者并多年嗜酒，酒湿之邪，不仅伤胃，而且伤肝。此案虽云“脘痛”，但原发病位在肝，起病必先胁肋胀痛。木横克土，胃气失于和降，故脘痛；并夹酒湿寒浊之气上逆，故呕酸。病程既久，气滞必致血瘀，瘀血阻络，致血液不循常道而外溢，随胃气上逆而吐出。此言瘀血，必吐出黑色血块为多也。然吐血止后，虽痛除而脘胀仍作，仍呕吐酸水，则证明气、痰、寒、瘀相结的病本未除，仍当调和肝胃。本病呕酸不仅由肝气犯胃，且更因酒寒之气所致，故应“切戒寒凉”，否则病不愈且更留瘀，必贻害无穷。
方用香附、郁金、苏梗、陈皮并加乌药，基本包括王氏疏肝法全部药物。呕酸为寒痰浊饮上逆，故加半夏、茯苓。病久瘀血未除，故加延胡、桃仁泥。另以炮姜炭温中止血而不留瘀、鸡距子利二便而解其酒毒。如此则气血兼调，标本兼治，主治其原发病位，使木不克土而病自愈。
3程门雪医案
定某，男，成年。
初诊：1935年7月2日。
气机不畅，三焦不通，胸闷短气，膺肋引痛，小便短少，腹中胀坠，苔腻，脉沉涩。
治以通宣气机，而利三焦决渎。
炙紫菀一钱，白杏仁三钱，苦桔梗一钱，老苏梗一钱半，云茯苓三钱，制香附一钱半，陈广皮一钱，大腹皮一钱半，广郁金一钱半，炙桑皮二钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），生苡仁三钱，白通草八分。
原按：《内经》云：“上焦不行，下脘不通。”肺处上焦，主一身之气，与大肠相表里，为膀胱水道之上源，故欲通利三焦之气机，应以宣肺、肃肺为前提。本例三焦气郁，而以上焦之症为多，故以“开上”之法为主，用药如苏梗、桔梗、紫菀、桑皮、杏仁、枇杷叶等皆是。
按：本案所言“膺肋引痛”即胸膺与胁肋牵引作痛。上有胸闷短气，中有腹中胀坠，下有小便短少，再加旁有膺肋引痛，故曰“气机不畅，三焦不通”。三焦是气、水运行的通道，三焦气机不利，水湿不能下行，故苔腻而脉沉涩。此涩脉非由血瘀，乃由气阻也。原按指出三焦气机不利当以宣肺、肃肺为前提，固然正确，但却未看出其方乃由王氏疏肝理气法为主化裁，是一大缺陷。方中制香附、广郁金、老苏梗、陈广皮显然代表了王氏此法之全部药物，在此基础上再予菀、杏、桔、桑、杷、苡、通诸品，并配合云苓、腹皮，畅肺气以通利三焦气机。因此，这里要着重说明的是，此方主治脏腑为肝、肺、三焦，三者缺一不可。盖“左右者，阴阳之道路也”，道路是否顺畅，有赖于肝、肺二脏气机升降的相辅相成。“肝主疏泄”，是指肝气的疏泄对全身各个脏腑组织功能的推动作用，因为肝为阴中之阳脏，其气的运动方向是遍布于上下、左右、内外的。本案胸闷短气，膺肋引痛，小便短少，腹中胀坠，虽涉及肺、三焦、大小肠及膀胱，但均与肝气疏泄失常不无关系。故程老才将疏肝、畅肺、通利三焦三法融于一方，从而取得良好疗效。
4笔者医案
(1)王某，男，70岁。住石家庄市东里村。2002年8月4日初诊。
患者近半年来两胸胁均有不定处窜痛，胀感明显，但敲击窜痛处并不觉疼痛加重。咽部时觉有少许痰涎，咳之能出。诉半年前曾与家人生气，后即发此症。舌淡红，苔薄白稍腻。脉沉弦，稍数。
予王旭高疏肝理气方加味。
香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶、旋覆花、杏仁、前胡各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：8月11日。
两胸胁窜痛与胀感基本消失，现仅觉左胸部呼吸有些憋闷感，因此诉“心里不得劲儿”，每次仅发作几分钟自止，一天可发作2～3次。嘱其做心电图检查，示一切正常。
继予原方7剂。
三诊：8月18日。
诸症未发，左胸憋闷及“心里不得劲儿”感消失。
继服原方7剂停药。后未再发。
按：此患者除有两胁不定处窜痛，胀感明显，并牵及胸部，且咽部有痰，病位偏上，故以王氏疏肝理气方加宣降肺气之品而获效。
(2)胡某，男，48岁。四川省仪陇人。2002年12月18日初诊。
患者两月以来胸胁满闷与小腹发胀交替发作，行走后及得矢气诸症可减。夜梦多、乱梦纷纭，常说梦话，但白天心不烦，常觉咽中有痰，可以咯出黏白小痰块，有时夹有黑色。舌淡红，苔白腻根厚。脉濡弦。
予王氏疏肝理气方加味。
香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶、半夏、茯苓、槟榔、水红花子各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：12月25日。
胸胁满闷已除，小腹胀感及乱梦均减大半，咳痰爽利，咽中已无黏滞感。觉大便及矢气均较服药前畅快。但诉近日唾液较多，平时亦较别人怕冷。舌根腻苔已薄。
上方加益智仁、泽泻各10克。7剂。
三诊：2003年1月1日。
诸症均除。口中唾液恢复正常。
原方继服14剂停药。
按：此案患者胸胁满闷并与小腹发胀交替发作，证明肝气不疏已延及下腹部位，病涉下焦，故以王氏疏肝理气方加槟榔、水红花子，利气导滞。二诊诸症虽大减，但唾液增多，平时怕冷，可见兼有下焦寒湿，再予原方加益智仁、泽泻，温脾摄涎化湿而愈。患者兼有痰湿阻滞，心神不安，故宗王氏“兼痰，加半夏、茯苓”，咽痰及乱梦亦除。
(3)刘某，男，60岁。住石家庄市东风路。2007年8月25日初诊。
患者从去年11月起，觉有性欲时即发左胠胁痛，但右侧却不痛。去年11月18日凌晨5时，性生活射精后，突发胃肠鸣响、满腹均痛，便稀，虽大便泻出而痛仍不减，且痛连两胁肋。诉以前并未发生过此种现象。当时并发头晕，测血压150/90～100mmHg。后就医，服中西药半年，血压已转正常，腹痛见轻而未痊愈。现两胁肋不按亦痛，有时呕逆。大小便均正常。心烦急躁。如有性欲则左胠胁痛必加重而难忍，故至今故意避免出现性欲，否则当阴茎勃起时尿道口即溢出黏液，随之左胠胁即痛甚，不久右胠胁亦痛，但较轻，故自诉“流一点精液就痛”。因此，从去年11月始一直不敢性交。按其脐上、脐左及脐右下疼痛甚。脉沉弦。苔薄腻。
方予王氏疏肝理气方原方加四逆散（柴胡、枳实、白芍、炙甘草各10克，下同）、二陈汤（取其中陈皮、半夏、茯苓各10克）。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：9月1日。
上方服后胠胁痛及心烦急躁诸症均减。
上方继服14剂。
三诊：9月15日。
诉有性欲时，虽左胠胁仍痛，但右胠胁已不痛了。
原方继服14剂。
四诊：9月29日。
诉左胠胁痛亦大减，虽有阴茎勃起，亦不太痛了。但仍一直不敢性生活。
上方继服，每日1剂。
五诊：11月18日。
诉一周前曾有一次性生活，未发生任何不适，两胠胁痛已除。但诉近两日两胁肋下牵及两少腹部位有怕凉的感觉，并隐隐作痛，得矢气可减。脉沉弦紧。
上方加肉桂6克、肉苁蓉10克、吴茱萸3克、川楝子6克。7剂，每日1剂，水煎服。
六诊：12月25日。
诉3天前有一次性生活，无任何不适，两胁肋下怕凉及隐痛感已除。
嘱其停药。后随访，知至今病未复发。
按：肝主疏泄，是指肝气的疏通畅利作用有助于全身各个器官、组织发挥正常功能，其中就包括正常性欲的发生、阴茎的勃起及其顺利射精等。此例患者始病时有性欲即左胠胁痛，射精后更发肠鸣、腹痛、便泻，甚至痛连两胠胁，并发头晕而血压升高，显然是肝气疏泄太过，肝气冲激于本经并横逆克土所致。患者因顾虑性交后病发，甚至不敢有性的欲念，显然是在压抑肝气的自然疏泄，其实并不能使病情缓解。用药当顺应其疏泄之性，以疏散之法，使肝气和缓地舒展于上下、内外，则病可自愈。因病已久，单纯王氏疏肝理气方已不能胜任，故伍以四逆散与二陈汤，共同调理全身气血津液的运行。经用本方3月余，性生活后已无不适，但觉两胁肋下牵及两少腹畏凉而隐痛，证明肝气虽得疏泄，但肝阳已显不足，气机仍不宣畅，故伍以肉桂、苁蓉、吴萸辛温，温阳散寒；少佐川楝子苦寒，防其伤阴及气郁久而生内热，并兼利气止痛。方取导气汤及暖肝煎之意，寒热并用，从而取得了良好效果。
1运用《难经》腹诊理论的临床体会
中医腹诊起源于《内经》，如《素问·举痛论》中说，“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”；又说，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止”；又说，“寒气客于夹脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也”；又说，“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣”。这些论述即属于腹诊，从轻按、重按及细心体会按其血脉搏动时的感觉来辨别病因、病位。《内经》此论对后世医家辨气滞、血瘀的不同有重要指导意义。盖气滞者，常轻按时痛，重按时反不觉痛；血瘀者，轻按时不觉痛，必重按时才痛。因此，浅压痛与深压痛是辨别气滞、血瘀的重要眼目。而按其腹部“喘动应手”则多为血瘀征象。另外，气滞与湿郁、痰阻者，因其病在气分，压痛常不局限，面积较大，界限不清；而血瘀者，常压痛集中于一点，面积较小。
笔者在这里所要着重说明的是，对临床意义最大的应是《难经》腹诊法。
前面已经交代过，《难经·十六难》说：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也。”可见，脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。这种脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾的对应规律，恰与“人体气运动基本模式图（后天）”相一致，说明《难经》与《内经》的理论是一脉相承的。
现在，我们首先需要明确的是，所谓“脐左”“脐上”“脐右”“脐下”到底与“脐中”有多长的距离？这些都是《难经》没有交代，只有靠临床经验才能得知的。
以上所述腹诊及其主方的临床应用，将在以下内容具体讲述。
2四逆散的临床应用
前面已经引述了《伤寒论》关于四逆散方证的条文，兹从略。这里主要谈四逆散证的腹诊特点。据笔者临床体会，脐左压痛是四逆散证的必备主症，并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。四逆散是治疗肝气病的最主要方剂，适用范围远较王氏疏肝理气方为广泛。临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。
病案举例：
(1)李某，男，19岁。河北省冶金学校学生。2001年3月18日初诊。
患者于元旦后下肢即出大量紫癜，呈点状及小片状，按之稍感疼痛，不痒、不热，曾服防风通圣散及西药无效。诊其腹症、舌、脉均如上述。
予四逆散加金铃子散（川楝子、延胡索各10克）7剂，每日1剂，水煎服。
患者于5月27日又来治其头晕，诉上方服后紫癜即除，未再复发。
(2)申某，男，22岁。本校中医系学生。2007年9月6日初诊。
患者入睡难，常躺下历2～3小时亦不入睡，但睡后即不再早醒，已1月余。白天当头部颠顶及太阳穴处发胀，诉有“血下不去”的感觉，并且头昏蒙，诉“看书似有不过脑子”的感觉。尤其下午及晚上头胀甚。并伴手足冷，大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打，已两年余。诊其具前述腹症及舌、脉特点。
予四逆散合二陈汤，7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：9月13日。
头昏蒙及血不下行之感已除，两腿烦扰及入睡难已减十之六七。药后诉口渴欲饮，夜间觉烦热。
上方加牡丹皮、山栀、知母各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
9月20日再诊，诉诸症均除。
(3)苗某，女，19岁。本校中西医结合系学生。2000年2月27日初诊。
患者由7岁始即发尿频、尿不净，现每到一节课后的课间必须排尿，但去厕所又常排不出而“等尿”，尿后又有不净感，颇为苦恼。平时少腹常有憋胀感。查其腹诊、舌诊、脉诊，均如上述之典型症状。
予四逆散原方，7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：3月5日。
诉已能在第2节课后排尿，但仍有不净感。
原方7剂。
三诊：3月12日。
能憋住尿了，现在可以3节课后再排尿，尿不净及等尿之感均除。
原方再服7剂而愈。
(4)李某，女，26岁。石家庄市工人。2004年12月21日初诊。
患者两颊满布痤疮已5年余。平时心烦急躁多梦，两腿烦扰不宁，夜卧两足灼热，常伸出被外始舒。咽部黏滞不爽，常欲咯吐却无物可出。便干已5～6年，两日一次，但便不净。查其具上述典型腹诊、舌诊、脉诊特点，并舌尖红，苔灰腻。
予四逆散加川楝子、延胡索、当归、浙贝母、苦参各10克，生大黄6克（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：12月28日。
痤疮已大减，未再新出。腿烦基本消失，夜卧脚已不再伸出被外。大便仍偏干。口渴欲饮。咽部仍觉黏滞。
上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14剂。
3个月后来诊，诉服后痤疮已愈，除大便有时仍干外，余症均除。继予清热通便法收功。
3再论肝气病与肝郁病在病因、病机、诊断、治疗方面的不同
学习王氏治肝第一法，首要的是应对肝气病与肝郁病有何不同心中有数，否则就很容易重犯“疏肝理气”用逍遥散的错误。
图3肝气病与肝郁病的鉴别
二疏肝通络
一法曰：疏肝通络。如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。
此为治肝第二法，是紧接第一法而言。仍言“疏肝”，说明本证是肝气病发展而来，仍不可忘记治其原发病因、病位。气为阳，血为阴，从病位而言，气为表，血为里。病从表入里，由气及血，其病机即为“营气痹窒，络脉瘀阻”，此时不仅疏肝理气，还要“兼通血络”。并且申明，如果此时仍单纯疏肝理气则必然“不应”。寥寥数语，把疾病由气滞发展到血瘀的机理以及浅深层次、治疗原则交代得一清二楚。
此法源于叶天士的“辛润通络”法，在此有必要彻底将此法形成的理论脉络梳理清楚。
首先，要明白“经”与“络”的关系。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”这是《金匮》（《金匮要略》，下同）著名的“络—经—腑—脏”学说，说明人体外受的是风邪，风邪侵入人体以后，是从表入里，由络至经至腑至脏而发展和加重的。那么，王氏此法所说的“络脉”与《金匮》此处所说的“络”一样吗？答案是否定的，完全不一样。
本段原文紧接上段原文，上段原文是治肝第一法，是治“肝气横逆”后的肝气郁滞的，这就是“初病气结在经”，是由肝脏首先发病，继而导致肝脏大的经脉发病，这时的发病就是气分病。以后肝的络脉气血流向经脉受阻，于是继发肝络的血瘀，从而出现了肝脏的血分病。
综上所述，追根究底，叶天士所说的“络”病，其实是内伤，与前述中风病的“络”病属于外感者截然不同，是疾病的严重发展，而不是疾病的初起。既然叶氏所说的络病是血分病，其治法本即属于活血化瘀范围，虽然可兼治其他病邪，如痰邪、湿邪、热邪、寒邪等，其实与一般活血化瘀法亦无太大区别。有人说“络病”治疗主要是用了虫类药，从本条原文可知，并没有用虫类药，而且络病用虫类药也仅仅是活血化瘀其中的一个方法而已。此法在仲景书中即早已有之，并没有特殊的发明。所以，徐灵胎对叶氏“络病”之类的说法不以为然也是有道理的。
尽管如此，叶氏提出的治疗络病的一系列方法还是有指导意义的。例如，叶氏发明《金匮》旋覆花汤治疗“肝着”之法，提出“辛润通络”的治则，并广泛地用于内伤瘀血之证，就是一个极大的贡献。
有鉴于此，下面有必要从源头开始，首先研究一下《金匮》旋覆花汤方证。
那么，为什么通络一定要“辛润”？为什么本方能辛润呢？
行文至此，读者即可明白王氏疏肝通络法应用旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶的原因了。
(1)沈二一初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结。久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用。
白旋覆花新绛青葱管桃仁归须柏子仁
按：初起形寒寒热，乃肝胆三焦气机不利，营卫不和，病在气分，后胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，则入血分矣。此病已久，气血已伤，故神怯瘦损，虽有瘀血征象，亦不可过用辛燥破血，当用辛润之法。此方恰为旋覆花汤加桃仁、归须、柏子仁诸辛润之品，缓缓润其血燥，通其血络，药证相符，应当有效。
(2)朱二六辛润通络，成形瘀浊吐出，然瘀浊必下行为顺，上涌虽安，恐其复聚，仍宜缓通，以去瘀生新为治，无取沉降急攻，谓怒劳多令人伤阳耳。
当归桃仁茺蔚子制蒺藜生鹿角茯苓香附汁法丸
按：此乃癥瘕之疾，邪实而正虚矣。先用辛润通络之法，令成形瘀浊松动而吐出，虽亦属佳象，但毕竟不如下行为顺。唯体虚络瘀，又不可沉降急攻，故以制蒺藜、香附理气疏肝，当归、桃仁、茺蔚子通络化瘀，并用生鹿角化瘀又兼扶阳，茯苓淡渗瘀浊引其下行，共法丸以求缓通。面面俱到，可为治久病、重病之模范。
(3)汪痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，手足少力。初病两年，寝食如常，今年入夏病甚。此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉。大凡经主气，络主血，久病血瘀，瘀从便下。诸家不分经络，但忽寒忽热，宜乎无效。试服新绛一方小效，乃络方耳。议通少阳、阳明之络，通则不痛矣。
归须炒桃仁泽兰叶柏子仁香附汁丹皮穿山甲乳香没药
水泛丸。
按：徐灵胎在此医案“此非脏腑之病……瘀从便下”一段话眉评曰：“杜撰语欺人。”证明徐氏对叶氏所谓“络病”之说是有不同意见的。叶氏此段论述确有不恰当处。如“此非脏腑病”，那么经络病又从何而来？“久病血瘀”，其“久病”难道不是脏腑病吗？可见，此病其实就是脏腑的气分病发展为脏腑的血分病，其在经、在络的表现症状均是由脏腑病变所导致的。其“痛在胁肋”是少阳胆与三焦气机不畅；“渐至痰多”，则由木邪克土，病已延及阳明，水湿不运，湿邪酿痰所致；痰气阻滞经络，故“手足少力”。初病“寝食如常”并不证明“非脏腑之病”。临床常见虽癥瘕已甚而寝食仍如常人者。前医屡治不效，是因为没有认识到此病已由气分进入血分，未用活血化瘀之法，以致最后出现“瘀从便下”，更证明确属脏腑之病无疑。叶氏此方，不过寻常活血化瘀之法而已。故不可将叶氏“络病”“通络”之语神化，以致看不清其实质。徐灵胎所言确有其正确之一面。
(4)王三七骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。三年来，右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕。怒劳努力，气血交乱，病必旋发，故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病功夫。考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。录法备参末议。
蜣螂虫虫当归须桃仁川郁金川芎生香附煨木香生牡蛎夏枯草
用大黄曲末二两加水稀糊丸，无灰酒送三钱。
按：此叶氏用虫蚁搜剔之法治疗“络病”的典型病例。患者右胸胁已经形高微突，病已3年，乃癥瘕重证，现触之形坚似梗，如何治疗恐亦难愈。叶氏方除用蜣螂虫、虫外，余药均寻常医生屡用之品，治疗此病能有多大效果，令人怀疑。目前中医多有用此类药治疗此类疾病者，但大多无效。既然如此，即应当从病因、病机方面深入探讨，彻底摆脱一般“气滞血瘀”观念的桎梏。叶氏认为本病病位在于经络，当只治经络，不能“攻积除坚，徒入脏腑”。笔者以为，这种观点难以服人。此病如此“形坚”，怎能说不在脏腑？只是没有寻找到治疗此类脏腑病的方法而已。叶氏承认所用虫蚁搜剔之法源于仲景书。《金匮》鳖甲煎丸、大黄虫丸均大量采用此类药物，但征之临床，上述方剂治疗此类癥瘕疾病，其效果亦很有限。所以，要想攻克此类顽证，只有进行彻底的理论创新。
(1)丁肝之积，在左胁下，名曰肥气。日久撑痛。
川楝子延胡索川连青皮五灵脂山楂炭当归须蓬莪术荆三棱茯苓木香砂仁
复诊：左胁之痛已缓。夜增咳嗽寒热，邪气走于肺络，宜肺肝同治。
旋覆花杏仁川楝子荆三棱茯苓款冬花半夏新会皮蓬莪术猩绛青葱管
按：关于“肥气”，前已引《难经·五十五难》原文，兹不赘述。肥气乃左胁下的癥积块状物，始发一般不痛，发展为“撑痛”，即撑胀而痛，显然已日久而成痼疾。在《柳选四家医案·环溪草堂医案》中，“日久撑痛”后并有“痼疾难图”四字，确实是实事求是的，体现了王氏的科学精神。首诊以青皮、木香、砂仁疏肝行气和胃；以楂炭、归须、灵脂、莪术、三棱、延胡索活血化瘀止痛；恐气血郁久而生热，故以川楝子清肝热兼以止痛。本方意在止痛以治其标。
上方虽能止痛，其实并不能治本，且木香、砂仁二味香燥过甚亦与病情不宜。前引《难经》论肥气病症状本有“令人发咳逆，痎疟，连岁不已”，故再诊见其人“夜增咳嗽寒热”亦势所必然。其言“邪气走于肺络”，乃由肝气过升以致肺气不降，随之肺络瘀阻所致。此时，王氏已意识到大刀阔斧行气活血无利反而有弊，故采取巧治与缓治之法。巧治，即通肺气以治肝；缓治，即辛润通络。方中以旋覆花、杏仁、款冬花通降肺气；以旋覆花、猩绛、青葱管伍三棱、莪术辛润通络佐以软坚止痛；凡气血郁滞每致津液凝聚而痰瘀互结，故又以陈皮、半夏、茯苓化痰，此与第一法“兼痰，加半夏、茯苓”同义。气、血、痰郁久多酿内热，故以川楝子清泄肝热，此与第一法“兼热，加丹皮、山栀”同义。王氏此案治癥瘕之法应较叶氏案(4)之方高明，已超出叶氏水平。
(2)秦纳食辄呕清水涎沫米粒，病在胃也。曾经从高坠下，胁肋肩膊时痛，是兼有瘀伤留于肺胃之络，故呕有臭气。拟化瘀和胃、降逆止呕为治。
旋覆花归须广郁金杏仁半夏茯苓炒丹皮焦楂肉橘红蔻仁
按：本例患者曾经从高坠下而继发胁肋肩膊时痛，终至纳食呕涎水米粒，此乃瘀阻气滞，即先有瘀血，而再由瘀血导致气滞、气逆。所涉脏腑应有肝、肺、胃两脏一腑。盖上升之气多由肝出，凡外伤瘀血亦终必归肝，此《内经》有明示。肝气上逆，不仅迫肺气上逆，亦迫胃气上逆，故呕之有物且伴臭气。治其本，必须主治其肝络之瘀，故以旋覆花、归须、郁金、楂炭、牡丹皮辛润通络兼清久郁之热；杏仁、蔻仁、橘红宣降肺气以治肝；半夏、茯苓和胃化饮以止呕。方药虽然丝丝入扣，然其效如何，还要看服后纳食辄呕涎水米粒之症能否缓解以至消失，否则虽获一时缓解，过时又发或反增重，则当提防噎膈重病，医者切不可掉以轻心。
许某，男，成年。
初诊：1970年2月19日。
右胸痛，痞闷短气，苔薄脉弦。
气机不利，肺气不宣之故。
薤白头三钱，瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱（包煎），广郁金一钱半，青橘叶三钱，炙枳壳一钱半，制香附三钱，制半夏二钱，老苏梗二钱，制川朴八分，降真香一钱半。三剂。
二诊：
右胸痛已止，下移右胁隐隐不快，痞闷短气已除。
再拟原法进展。
川桂枝八分，薤白头三钱，瓜蒌皮二钱，旋覆花三钱（包煎），真新绛一钱半，当归须一钱半，桃仁泥三钱，杜红花一钱，炒延胡一钱半，广郁金一钱半，炙白苏子一钱半，青葱管七茎。三剂。
原按：本例首诊用瓜蒌薤白汤法，以宣展胸胁间的痹气。药后痞闷除，是肺气得展，胸痹得开。但胸痛下移至胁，可见络道之瘀阻未通，乃久痛入络，由气及血之故。遂在瓜蒌薤白法的基础上，配用旋覆新绛汤及桃仁、红花等活血药，以通络化瘀。
青葱管辛香中空，能通气宣发，作引经药，是叶天士常用的方法。
按：本案前后二诊，分别采用了王氏治肝的一、二法，足见程老学习王氏理论之真诚。一诊主方是王氏疏肝理气方，内有香附、郁金、苏梗、橘叶，其次才是伍以瓜蒌薤白汤法，药如瓜蒌皮、薤白、枳壳、半夏、川朴等品，至于旋覆花、降真香之运用，并与郁金相配合，已显露《金匮》旋覆花汤之迹象。可见，程老已预知本病气分当向血分发展。一诊后右胸痛及痞闷短气已除，但下移右胁隐隐不快，则证明程老预料正确，故二诊“拟原法进展”，即由调气向重点调血进展。方中虽仍沿用瓜蒌薤白汤法，如瓜蒌皮、薤白、桂枝之类，但所用旋覆花、真新绛、青葱管、当归须、桃仁泥、杜红花、炒延胡、广郁金诸品，则纯属叶氏辛润通络法，即王氏治肝第二法矣。至于苏子，则不过仍沿袭通肺治肝之法而已。原按所谓青葱管乃“引经药”之说不确切。盖《金匮》旋覆花汤中，正是葱茎才显示辛润通络之要义，怎能轻视为引经之品？即仲景白通汤之方名，亦明确示人葱白之重要性，非仅如引经之浅薄者。
(1)郑某，女，57岁。住华北制药厂宿舍。1992年3月1日初诊。
当不高兴时即发心前区憋闷，头部亦发憋胀，必出一身汗才舒服。西医诊为冠心病心绞痛。平时时发心前区刺痛，诉“心扎得慌”，此症已发20多年。不能大笑及生气，否则即病发如前。颈部板滞不舒，躺卧久及站立久均可导致腰痛，但活动后反觉减轻。夜寐常做噩梦而惊醒，两足亦觉热胀感，常欲伸出被外。白天尿频，每半小时至1小时必小便1次。手心发麻，怕热喜凉。深按其脐上水分穴处疼痛明显。舌暗红，苔薄白。脉沉涩，有结象，每三五至有一歇止。
方仿叶氏辛润通络法。
旋覆花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：3月8日。
患者腰痛、尿频、头憋胀、汗出均减，未发心前区憋闷及疼痛，夜寐亦未再惊醒。诉夜寐口干已10余年，上楼气短而喘，坐久腰、腿有憋胀沉重之感。颈部肌肉转动僵硬板滞。
上方与生脉饮（党参10克、麦冬15克、五味子10克）汤剂，交替隔日服用，至病愈为止。
三诊：6月30日。
今天伴他人来就诊，诉上方共服两月余，全身症状均已消失，体重已增10千克，自动停药。
按：一诊所拟方剂即叶氏常用的辛润通络方，笔者取名曰“化瘀灵”，经常原方不动施予大量患者，取得了很好的疗效。在本校门诊部并制成蜜丸，其效依然。
使用化瘀灵的主症是：①脐上水分穴处压痛明显；②脉沉涩；③患者诸症常觉休息时加重，活动后减轻，尤以周身沉重、手足憋胀表现更为突出，常诉睡一宿觉周身沉重，难以转侧，醒来手足憋胀，两手发胀难以拳握，但下床活动一会儿反而减轻。此症在农村妇女更为多见。下地干活儿时周身觉轻松，但回到家里休息时反觉沉重疲惫不堪，故常自叹“我是干活儿的命”。其实，本证是由瘀血阻滞所致。心主血，主血液在脉道中的正常运行，心血瘀阻，则表现为脐上水分穴部位压痛明显。此是本病之症结所在，故为“本”，而心血瘀阻又与肝气疏泄不利有关，故以旋覆花汤化裁有效。此处瘀血得化，周身瘀滞随之而解，诸症自然消失。血液瘀滞得气的推动可以缓解，故此类病人常诉活动后症状有所减轻。但本病绝非单纯活动可以治愈者，还是应予本方治疗为宜，可以配合适当运动。
笔者认为，中医对冠心病的认识应当立足于中医理论。冠状动脉的病理变化其实是标。必须明确，导致冠心病的病本是多方面的。对于很多患者，只要把脐上部位压痛消除，意味着此处瘀血消除，冠心病的病情亦随之解除。可见，《内经》治病应治原发病位的指示无比正确。
(2)薄某，男，72岁。河北省三河市人。2006年3月3日初诊。
患者经常嗳气已5年，诉常在夜间睡眠时因“乱心”（即心中憋闷烦乱之意）而醒，醒来必坐起，嗳气连连而声音很大。询其以往病史，诉10年前因用力猛拽一棵树不慎摔倒于地，当时仅腿痛、腰痛，过几天就不痛了，故未以为然。5年前右大腿疼痛剧烈，西医诊后认为内有血栓，以输液及服药治疗，痛除，但至今仍服“脉通”。按其脐上水分穴处疼痛明显。脉沉涩。舌红少苔多裂纹。
予化瘀灵7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：3月10日。
现夜寐已不觉“乱心”，但仍嗳气1～2声，声音小了，自以为“病基本好了”。
原方再服10剂。
三诊：3月20日。
诉诸症均已消失。
嘱其继服原方7剂后停药。后随访，知其病未复发。
按：凡瘀血病证多于夜间睡眠时发病或增重。本例病人瘀血成因于10年前的跌仆外伤，恰好5年后发病。似此病例极多，值得进一步探讨。瘀血最终阻滞于脐上，使胃气下降受阻，夜眠时血流更加缓慢，以致胃气不能下降，反而上逆，冲击于胸脘，即觉“乱心”，必嗳气出方觉舒适。以化瘀灵直达脐上化其瘀血，病本一除，诸症自愈。
(3)吴某，男，80岁。河北省大名县人，住河北经贸大学教工宿舍。1991年1月5日初诊。
患者曾患十二指肠溃疡，经中药治愈，但一直遗留呃逆一症，已9年不愈。呃声断续而呈无力状，每天发作10余次，并常呕恶出痰涎黏沫，深以为苦。现每晚必从口中掏出黏痰始能入睡，否则必发呃逆。发时觉有气从剑突下冲击于上，憋闷欲死。最初可以饮一些酒来压住呃逆，但近一年已不可能。呃逆发时伴流眼泪。现在病情更加严重，即使掏出痰涎，呃逆仍然发而不止。按其脐上水分穴处疼痛明显。脉沉紧涩。舌暗红，苔白浊腻。
予化瘀灵原方加半夏、杏仁各10克。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：1月8日。
患者诉服第1剂后呃逆即止，至今未发。服药后觉有气从两胁下向脐部聚集，随即觉脐腹部气又有散开、下行之感，全腹均觉非常舒适。
再予原方5剂。
三诊：1月13日。
患者诉呃逆一直未发。
嘱其停药观察。后随访，知病未复发。
按：本例瘀阻脐上，以致胃气不降，反而夹痰饮上逆，故除以化瘀灵辛润化瘀通络外，并加半夏、杏仁通降肺胃之气以化痰饮，标本兼治而取效。
(4)尤某，女，21岁。本校中医学院2003级学生。2004年3月22日初诊。
患者近三年来常发口腔溃疡。近两天下门齿齿龈红肿并有破溃、疼痛。近两月来每饮水后即迅速排尿而频，且尿后更渴，再饮再尿，饮不解渴。脐上水分穴处压痛甚。脉沉涩。舌暗红苔薄润。
予化瘀灵3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：3月25日。
服上方后口腔溃疡已愈，但口渴欲饮、饮后即尿、尿后更渴、饮不解渴之症依然。
此乃太阳蓄水证，仿刘渡舟教授苓桂茜红汤法，以五苓散（桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻各10克）加茜草、红花各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：4月1日。
患者来诉，上述饮水即尿、饮不解渴之症已除，且口腔溃疡亦一直未发。
按：1978年，刘渡舟教授为笔者所在的北京中医学院首届研究生班讲授《伤寒论》，特别着重论述了苓桂术甘汤证及其所代表的水气上冲证，并传授宝贵的临床经验。其中即谈到，凡苓桂术甘汤证患者如兼有血压高可加牛膝、茜草、红花。后来，又在其著作中拟定一首“苓桂茜红汤”，由茯苓、桂枝、茜草、红花组成，治“水心病”因血脉瘀滞，胸痛牵及后背者。笔者在临床中多次重复使用本方，发现对胃脘部拍击有振水音，并伴脐上水分穴处压痛者，不论出现何种症状，均有明显效果。本例患者具有明显的水蓄下焦的五苓散证特点，却无水蓄中焦的苓桂术甘汤证，但因仍有脐上水分穴处压痛之瘀血主症，故予五苓散加茜草、红花而取效。
1怎样确认瘀血证
这里所说的“瘀血证”是“证”，不是病，也不是症，是“证”的三要素之一的“病因”。判断瘀血证要从症判断，不能从病判断，不能说什么病就必然由于瘀血所致。
对瘀血证的判断可分为主症与佐症两方面。
主症：①脉涩。这是瘀血证的必备脉象。②诸症活动时减轻，休息时加重，尤以夜卧时明显。③疼痛局限而非弥漫，为深压痛或敲击痛。在腹部多现深压痛，在胸、背、腰部多现敲击痛。
至于一般书本所言舌紫暗有瘀斑，癥瘕痞块、肌肤甲错、唇甲青紫、出血紫黑成块、喜忘及其他精神失常、但欲漱水不欲咽、肢体疼痛肿胀、疮疡肿毒等，均为读者所熟知，已非“见微知著”者，故已不属于本书强调的内容。
2抓主症运用血府逐瘀汤的体会
为什么在此处要专门讨论血府逐瘀汤的应用？其实，这与第一法后讨论四逆散的应用一样，都是为了完善王氏治肝的理论。况且血府逐瘀汤证恰为四逆散证的发展，正如王氏疏肝通络法恰为疏肝理气法的发展一样。现代著名医家岳美中先生在《岳美中医话集》中说：“善于使用古书成方，是名中医临证治病的特色。对于中医一个病的一种类型，我提出要求，起码应备3个以上的成方……除非不得已，决不独出心裁。”岳老这段话，除“名中医”最好改为“明中医”外，确属阅历有得之言，含有深刻的道理，是我们必须遵循的。
(1)矫某，女，62岁。住石家庄市金马小区。2006年9月30日初诊。
患者于1987年秋天在家里刷油漆（聚氨酯漆），当天即觉呼吸困难，“上不来气”，就医连服7～8天药呼吸才转正常。但此后至今已近20年，每年入春、秋季即周身不舒，似感冒而非感冒，全身拘紧，关节疼痛，肌肉酸困，嗓子发紧，胸骨后发憋闷，喜站立起来背向后仰才舒，前胸后背均觉发热，欲食冰糕以缓解之。偶吐1～2口清稀痰涎。前天及昨天曾打喷嚏。诉此病如不予治疗，历时3个月可自愈，现已发半个月了。诊其脉涩。敲击右胠胁引剑突下痛。舌暗红，苔薄腻。
予血府逐瘀汤（生地黄、桃仁、红花、赤芍、枳壳、当归、柴胡、桔梗、怀牛膝各10克，川芎、炙甘草各6克，下同）7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：10月7日。
患者诉病已大减，全身已无痛处了，舒服了。走路有劲了。现仅觉胸前热，吃热饭喝热水胸骨后觉烫热感。
上方加生地黄、赤芍各10克，牡丹皮15克。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：10月14日。
患者诸症均除。
嘱停药。后经随访知“交节病”未再复发。
按：本病乃油漆过敏所致，首先导致肝肺气机不畅，故呼吸困难。虽此症经治已愈，但已隐伏宿根，由气滞而导致血瘀。此后每年入春、入秋，乃正值肝、肺主令之时，此时肝肺气机瘀阻，全身气血运行不畅，遂引发诸症。王清任在《医林改错》谈到通窍活血汤可治“交节病作”时说：“无论何病，交节病作，乃瘀血。何以知其是瘀血？每见因血结吐血者，交节亦发，故知之。服三剂不发。”王氏本拟通窍活血汤治“交节病作”，但从此案知血府逐瘀汤亦可治疗此病。王氏只是从交节血结吐血悟出病由瘀血所致，却未交代瘀血病证为何交节发作。由本案可知，乃因肝、肺气血运行道路受阻。可见，《内经》所谓“左右者，阴阳之道路也”“阴阳者，血气之男女也”含义之深刻，对中医临床有何等重大的指导意义。
(2)韩某，女，25岁。石家庄市东方医院护士。2005年9月14日初诊。
患者3年来一年四季均手心热且汗多，夏日尤甚，汗多时垂手可滴下。冬日必衣着少时手足才冷，否则仍觉手心发热。视其两颊有红色血丝缕缕，月经正常，余无不适。诊其脉沉细涩。舌正常。敲击右胠胁引剑突下痛。
予血府逐瘀汤，7剂，每日1剂，水煎服。
上方共自服20剂，今诉手心已不热，手心湿润已如常人，询问尚需服药否。敲击其右胠胁时剑突下已不觉痛。
嘱其停药观察。后随访知病未复发。
按：手心多汗症在门诊经常可见，非可用一方一法均能治愈者。本例患者有其主症，故用血府逐瘀汤有效。
(3)徐某，男，17岁。浙江人，在石家庄市打工。2005年7月25日初诊。
患者在9岁时，与他人摔跤导致左肱骨骨折，经治骨折已愈。近3年来，每晨起必欲急速大便，否则就要失禁，但大便性状正常，便前腹有疼痛，便后可除。诊其脉沉弦涩。舌稍暗红，苔薄白。敲击其右胠胁牵引剑突下痛甚。
二诊：8月1日。
患者来诉，晨起已不用着急去厕所了，现仅早晨正常大便1次即可，腹亦不痛了。
嘱其原方续服10剂。
三诊：8月11日。
患者诉一切正常，病未复发。停药。
按：此又一例外伤后恰好5年发病者。早晨恰值肝气升发之时，此时郁滞一夜的肝肺气机趁机勃发，冲击肠道，故必急速大便而不可自禁。血府逐瘀汤使瘀滞8年之久的气血得以疏散，其病随之而愈。
(4)白某，女，40岁。河北省行唐县农村医生。2005年6月6日初诊。
2005年6月河北省中医药管理局在石家庄市举办农村中医骨干培训班，患者是学员。6月6日上午笔者为学员讲授《内经》。课间患者诉失眠已3～4个月，由4个月前被别人欺骗而生大气，此后即常常欲大喊大叫始舒，并伴有失眠。到培训班学习后，近4～5天失眠更甚，彻夜不眠，特别烦躁，诉有“死了才痛快”的感觉。诊其脉弦数而涩。舌尖红苔薄白。敲击右胠胁引剑突下痛甚。
予血府逐瘀汤6剂，每日1剂，水煎服。
二诊：6月15日。
患者服药后，失眠、心烦诸症均除，故未再服药，但昨天晚上9点又有躁狂欲喊之感，躺卧后10分钟即自然消失而安然入睡。以前生气后必大量饮水，但饮后即尿。本次因未生气，亦未觉口渴，小便正常。上次服血府逐瘀汤1剂后，即由失眠而转入嗜睡，近2～3天已经不再嗜睡了。以前不眠，为强迫睡眠，必饮白酒半斤才能入睡，现在也不必饮酒了。
服药已效，嘱其再服原方7剂巩固之。后此病未再复发。
(5)吴某，女，21岁。本校中医系学生。2003年11月3日初诊。
患者面部生有大量痤疮，以前额及两颧部为多，已5～6年，并每经前1周增多。12岁月经来潮，现月经正常，但经前2～3天觉全身发冷、怕冷。平时膝以下亦觉冷。左腹股沟处常按与不按均觉疼痛。平时全身很少出汗。如运动后出汗，全身反觉舒服。每天中午午睡醒后反觉周身疲累而头晕。追问其病史，诉1999年在高中拔河比赛时扭伤腰部，后经常腰痛，板滞不舒，西医诊为“腰椎间盘脱出”。查其腰痛部位在腰阳关及大肠俞一带，前后俯仰时僵硬疼痛，而左右转摇则正常。夏日运动时，腰以下汗出如注，但腰以上却很少出汗。诊其脉沉弦涩。舌尖红苔薄白。敲击右胠胁引剑突下痛甚。
予血府逐瘀汤7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月10日。
患者服药后，原痤疮明显消失，未再新出。全身均已觉温暖，下肢已有热感，左腹股沟疼痛亦除。诉原来手足心多年不出汗，药后手足心也出汗了。但觉因全身热而发烦，希望不要再热。
上方加牡丹皮、山栀、淡豆豉各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：11月17日。
患者服后痤疮消失，未再新出。周身烦热感亦除。
诸症痊愈，嘱其停药。
(6)李某，女，52岁。石家庄市棉纺六厂工人。2005年10月11日初诊。
患者常发早晨咽喉疼痛，咽略干，已2～3年，近1年来又发咳嗽，咽中常觉黏滞不爽，故常欲咯吐，但又难以咳出。8月上旬，由于咳嗽不舒，请某医予针刺治疗，在针天突、肺俞穴后，却引起全身肌肉不定处发颤，两手持物发抖。两个月以来，体重减轻，全身乏力。但细询之，却云走路、上楼乏力感并不增加，亦无心悸气短。纳食正常，大便偏干，夜寐常早醒。晨起口苦，以舌根为甚。诊其脉沉弦细涩。舌淡红润，苔白腻。敲击其右胠胁引剑突下痛甚。
予血府逐瘀汤3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：10月14日。
患者诉服第2剂药后身即不颤，手亦不抖了。现睡眠正常，口苦、咽滞、咳嗽、乏力诸症均除。
再予原方7剂巩固之。后随访知其病未复发。
三柔肝
一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。
(1)张四九中风以后，肢麻言謇，足不能行，是肝肾精血残惫，虚风动络，下寒，二便艰阻。凡肾虚忌燥，以辛润温药。
苁蓉枸杞当归柏子仁牛膝巴戟川斛小茴
按：叶氏此方包括了王氏柔肝方的所有药物。此外，石斛具“天冬、生地”之意，苁蓉、巴戟、小茴具“苁蓉、肉桂”之意。因此，从该方所主疾病及其症状，可以探索出王氏柔肝方所治证候及其病因病机。病因是什么？就是“肝肾精血残惫”，也就是肝血不足而肾的阴精亏损。病机是什么？是因虚络脉失养而不固，故云“虚风动络”。诸如“肢麻”“言謇”“足不能行”，皆属络脉空虚、筋骨肌肉失养而出现麻痹、震颤、动摇不定的虚风状态。精血亏虚于下，虚阳必夹肝气升散于上，人体下部则必呈寒象。此时阴血不足，肝气疏泄无力，不能帮助肾司开合，故二便艰阻。本病乃阴损及阳，虽下寒亦不可妄用燥热之品，应选温药中具辛润特点者，故云“以辛润温药”。盖辛则温通，润则柔养。肝肾精血得以温养而充达于上，则肝木之气得以柔润而和降于下，如此阴升阳降，疏泄功能恢复正常，上述诸症即可自然消失。
(2)费经水紫黑，来时嘈杂，脉络收引而痛。经过带下不断，形瘦日减。脉来右大左弱。上部火升，下焦冷彻骨中。阴阳乖违，焉得孕育？阅医都以补血涩剂，宜乎鲜效。议通阳摄阴法。
鲍鱼生地淡苁蓉天冬当归柏子仁炒山楂牛膝茯苓
红枣蕲艾汤法丸
方中首味药物为鲍鱼。前述肝脏病理的第14条引《素问·腹中论》“血枯，饮以鲍鱼汁”一句时对此已有所交代，指出鲍鱼有“滋补肝肾并行血化瘀”之功。以其既通且补，故叶氏用作主药。方中当归、柏子仁、牛膝乃王氏柔肝方中主药，亦辛润之品，专补肝血。王氏云“兼热，加天冬、生地”，本案患者经水紫黑，来时嘈杂，并右脉偏大，上部火升，均属虚热之象，故亦用天冬、生地黄。然阴损及阳，冲任空虚，下焦冷彻骨中，王氏云兼寒可加苁蓉，则叶氏亦一以淡苁蓉补任固冲以温肝肾之阳，一以牛膝平冲降逆以引虚阳下行，均有恢复下焦阳气之功。更佐以炒山楂化瘀生新以调经，茯苓通阳利湿止带并引上焦虚热从小便而出，且均可防止诸补益之品壅滞气机。使以红枣、蕲艾汤法丸，维护中下焦脾肾阳气。诸药相合，处方缜密。既补且通，温凉并用，升降并举，布局十分巧妙，必能共奏“通阳摄阴”之功。本案病证及所拟方药，均与王氏柔肝法相合，读者当深思之。
崩后不时寒热，腹中有块，口发牙疳。营虚有火，气虚有滞，调之补之。
党参陈皮当归白芍丹皮茯苓麦冬元参黑栀女贞子建莲肉
再诊：血虚木横，两胁气撑胀痛，腹中有块，心荡而寒热。病根日久，损及奇经。《经》云：冲脉为病，逆气里急；任脉为病，男疝女瘕；阳维为病苦寒热；阴维为病苦心痛。合而参之，谓非奇经之病乎？调之不易。
党参黄芪当归白芍沙苑茯神杞子香附陈皮白薇紫石英
三诊：和营卫而调摄奇经，病势皆减，惟腹中之块未平，仍从前法加减。
前方去杞子，加砂仁、冬术。
（选自《柳选四家医案》）
按：从全部王旭高医案来看，每案方药单用治肝之一种方法者极少，多数是2～3种方法合用，或先用此法，后用彼法，本案即属此类。其中方剂化裁之机、因证转移之理，恰在此时可揣摩探讨，便于挖掘出奥秘。
首诊言患者在血崩之后继发时冷时热之感，口中并发牙疳之疾，除此之外，仔细审查，却“腹中有块”，证明此乃妇人癥积之病。崩后当然营血亏虚，而寒热牙疳，则为火郁之象，故云“营虚有火”。崩后不仅血虚，气亦虚矣，但腹中癥积未除，故云“气虚有滞”。气血两虚，夹火夹滞，故应虚实兼顾、标本兼治，“调之补之”。
拟方以党参、当归、麦冬、玄参、女贞子、建莲肉、茯苓补气健脾、养营益阴以扶正，重在于补；以景岳化肝煎方中之陈皮、白芍、牡丹皮、山栀（另有茯苓亦相当泽泻）清泻肝经内郁之火以祛邪，重在于调。王氏立本方，乃着眼于血崩之后的一般调理。
三诊知上述方法对寒热、心荡、两胁气撑胀痛已经有效，“病势皆减”，但“腹中之块”却病根深痼难拔。其实似此癥坚之疾，中医至今亦无良策，临床多有个案报道，却又难以大量重复。近来所谓“带瘤生存”之说，说到底亦不过是无奈之举而已，但总比妄加攻伐以致人瘤俱亡为佳。今人尚且如此，何况古人乎！本案调理至此情景，已属不易。且令后学深思处颇多，如能循此进一步深入研究，极有可能对癌症顽疾取得突破，则叶、王诸师亦可含笑于九泉矣。
上方既效，可见仍当以固护后天以求延长生命为主，故去杞子，加砂仁、白术进一步促进食欲，强健脾胃。然就笔者所见，不去杞子亦可。
笔者选录本案，其意在于二诊当归、杞子之运用，此乃“柔肝”之法的重要药物，不过王氏多诸法并用，人多不识耳。
戴某，女，成年。
初诊：1955年2月4日。
腰、背、挟脊俱酸痛，头眩不清，纳不香。以调补肝肾为主。
酒炒白芍一钱半，穞豆衣四钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各二钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，炒补骨脂一钱半，炒杜仲三钱，桑寄生三钱，酒炒杜狗脊二钱，酒炒巴戟肉二钱，炒川断二钱，炒香谷芽四钱，左归丸四钱（包煎）。
腰、脊酸痛均见轻减，头眩未尽，少腹弦痛，胃纳稍增。
再以归脾出入为治。
炒潞党参一钱半，酒洗当归身二钱，炒冬术一钱半，清炙甘草八分，云茯苓三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，酒炒巴戟肉一钱半，炒川断二钱，穞豆衣四钱，焦白芍二钱，茴木香各一钱，红枣四枚。
三诊：
腰、脊酸痛大减，头眩尚未清。
再以原方出入，续进为治。
大生地三钱，炒川断三钱，炒杜仲三钱，酒炒山萸肉二钱，细石斛三钱，酒炒巴戟肉二钱，枸杞子二钱，炒杭菊二钱，潼白蒺藜各三钱，酒洗当归身二钱，酒炒大白芍一钱半，穞豆衣四钱，桑寄生三钱，左归丸四钱（包煎）。
原按：本例腰痛头眩，属于虚证，所用调补之法有三：补心脾用归脾汤；补肝肾用杞菊地黄汤；补奇脉，用左归丸和地黄饮子，法简而效宏。
按：此患者共有4个症状，即腰背夹脊酸痛、头眩、纳不香、少腹弦痛。一诊以调补肝肾法，腰脊酸痛及纳不香有减，仍头眩、少腹弦痛。二诊认为乃气血不足使然，故主以归脾汤法，补益心脾兼益肝肾。尽管如此，仍然头眩不止，此时才认识清楚肝血肾精不足乃其病本。《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”，故三诊主要从肝虚着手，兼顾肾精。其中，以归身为代表，携生地黄、白芍、山萸肉滋养肝血；以枸杞子为代表，携川断、杜仲、巴戟、潼蒺藜、桑寄生、穞豆衣补肝肾、壮腰脊。并专门选用杭菊、白蒺藜治其眩晕，左归丸包煎滋补肝肾。此方可看作王旭高柔肝方所用当归、枸杞子、牛膝、柏子仁之扩展。正因为重点运用了柔肝之法，其头眩之疾以及少腹弦痛才得以痊愈。
容某，女，53岁。河北省政府某处职员。2001年5月27日初诊。
患者因全身怕冷，且不定处时发刺痛已20多年而就诊。诉25岁结婚，次年剖宫产一子。此病由产后不欲食、纳极少而继发。未做过人流。身上各个部位都特别怕风，足底尤其怕冷，有彻骨感，现在家中亦必须穿棉底鞋，如穿塑胶底鞋即觉凉甚。头顶不定处痛且有空虚感，胁肋部胀满不舒，但均喜揉按。颈项部晨起僵硬板滞不舒。两膝关节尤觉刺痛，屈伸不利。并诉冬日家中暖气太热时头痛，但不戴帽子亦痛，所以“既怕冷，又怕热”。并有耳鸣，咽部常有上火干痛之感，并常发口腔溃疡。曾去某省级医院诊治，诊为“类风湿关节炎”，但用药不效。诊其脉虽有弦象，但按之偏大而无力，重按左关尺却觉沉细。舌暗红，苔薄白。
仿王氏柔肝法。
鹿角霜、鹿角各15克，当归、枸杞子、怀牛膝、柏子仁、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、石斛各10克，小茴香、肉桂各6克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：6月3日。
患者头空痛、晨僵之症已减。诉服药1剂后左右膝关节部即起红疹且痒甚，咽部仍干痛，仍有口腔溃疡，口唇尤觉发干。仍然全身怕冷、不定处刺痛，膝关节刺痛尤甚。
上方加麦冬、生地黄各10克。7剂。
三诊：6月10日。
咽干痛、唇干、口腔溃疡、痒疹均除，头顶空痛亦除。身上不定处刺痛感、胁肋胀满感及两膝刺痛感均大减。现膝以下仍觉凉，两足跟尤觉凉痛，遇风则肩关节痛甚。
再予原方，将小茴香、肉桂各加至10克。继服14剂。
四诊：6月24日。
患者诸症已除。
予原方配成蜜丸，每丸重10克，早晚各服1丸，连服2个月。后来诉，诸症未发。
按：此典型肝虚之证，病由剖宫产后失于调养所致。始由肝血虚、肝阳不足而致全身怕冷、怕风，筋脉失于濡养温煦而致头空痛、颈板滞、胁肋胀痛。然虽痛却喜温、喜按，则属虚证已明。其身体不定处刺痛，乃由血虚有寒、血流不畅所致，非如一般瘀血证可比。病情不断发展，已涉及奇经失养，此时尤觉全身冷甚，足冷甚至彻骨；但又有热象，咽口干燥，口腔溃疡，耳鸣，室内过暖即发头痛，可见寒热各走极端，病在奇经八脉更加明显。此时虽见热象，亦不可用苦寒之品，只宜温润滋养，仿叶氏通补奇经之法，其中先用石斛，继用麦冬、生地黄，均防其伤阴并兼治上热，亦王氏“兼热，加天冬、生地”之意。药后诸症已除，证明方证相符，为巩固疗效，制成丸方久服，使久病得愈。
由本例病患可知，此类证候多有寒热并见、阴阳各走极端之象，与前引叶天士医案恰可相互对照。一诊药后两膝出现红色痒疹，应属气血运行转为通畅、营卫趋向调和之佳象，故再诊此症自然消失。此种类型疾病，叶氏多从奇经论治，从中似可体会到肝虚之证与奇经八脉疾病的内在联系。前人谓“八脉隶于肝肾”，从此类病证似可看出端倪。
1论叶氏络病与奇经理论
到了叶天士时代，叶氏总结了从张仲景以来治疗外感热病的经验，创造出了卫气营血辨证，实际上与六经辨证没有本质的不同。区别仅仅在于，六经辨证更强调阳气的损伤，而卫气营血辨证更强调阴液的损伤。但病至于最终阶段，即至于血分，仍然同样是肝。所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，难道不是治肝吗？可见，不论六经辨证还是卫气营血辨证，其基础都是脏腑辨证。换句话说，六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证是三位一体的，是一个不可分割的统一整体。
有了上述辨证论治方法，外感热病的问题基本解决了。到了这个时候，聪明绝顶而勇于探索的叶天士并不满足，开始考虑另一个问题了，即为什么很多疾病，尤其是内伤杂病，用上述3种辨证论治方法治疗却无效呢？是不是还有我们没有发现的奥秘？这个奥秘古人披露过吗？叶氏肯定在思索，是不是这些疾病的根源不在我们的视野之内，即不在“脏腑”之内？那么，应当在哪里呢？
这就要重新学习和研究《内经》了。除此之外，别无他途。中医学术的发展历来如此，这并不奇怪。因为《内经》谈的是公理，它赋予了中医发展的内在无穷的推动力。假如有人认为可以另起炉灶，最终只能是一事无成。
那么，在人体除了“脏腑”，《内经》还说了些什么比它更重要的东西呢？看来，能想到这一点，笔者和读者一样，一切就都明朗了，那就是“奇恒之腑”。只不过叶天士比我们想得要早罢了。科学研究的规律告诉我们，谁只要比别人想得早一点点，就能拔得头筹，处于领先地位。
《素问·奇病论》以孕妇九月而瘖由“胞之络脉绝也”开始，《素问·评热病论》与《素问·奇病论》最后都以“肾风”病的论述结束，而前者并更以“月事不来”由“胞脉闭”而结尾，有极为重要的含义。它告知读者，不论热病与内伤杂病，其最终阶段并没有至肾而止，而是更深一步进入奇恒之腑。具体地说，首先影响到奇恒之腑的经脉，而奇恒之腑的经脉其实就是奇经八脉及其络脉。
行文至此，我们可以清晰地看到人体存在一个远比五脏六腑更为宏大的系统，即“脏腑（五脏六腑）—奇经八脉（络脉）—奇恒之腑”系统。其中对脏腑与奇恒之腑起联络、沟通、影响以及精气出入输布作用的就是奇经八脉及其络脉。所以有必要对其进一步深入阐述。
叶天士天才地认识到，外感热病与一般杂病，用脏腑辨证、六经辨证以及他所创立的卫气营血辨证已经解决了。现在，应当进一步解决更深层次的疾病，即奇恒之腑病了。因为脏腑为阳，居表；奇恒之腑为阴，居里。这又是阴阳学说在中医理论应用中划时代的新发展，其意义十分重大。它为中医学术的发展开辟了新的途径，指明了新的方向，必然对包括癌症在内的大量与先天因素有关的疾病治疗带来突破性的影响。
行文至此，就可顺利地谈一谈所谓“络病”与“通补奇经”的问题了。
首先，“络”在何处？是一般认为的十二经脉所联系的小络吗？否。原来是奇经八脉的络。前面已经引述，《难经·二十七难》就说过“此络脉满溢，诸经不能复拘也”，可见，这个络脉就是叶氏所说的“沟渠”，而且是“隧道纡远”，即曲折迂回，环绕深远到微细部位的细小脉道，这些脉道由奇经发出，并与正经的络脉相连，从而把先天的精气输送于全身，对全身各个脏腑、器官、组织发挥指挥和主导作用。
为什么说奇经八脉是通过络脉才把精气，即元精、元气输送到全身？这可以从冲脉的循行规律得以理解。《素问·痿论》曰，“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷”；《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴，其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉。”这些经文都说明了一个问题，即冲脉可以直达于人体各个部位的最深处，故曰“主渗灌溪谷”，靠什么渗灌呢，最后一句话“渗诸络”就是最好的解答，所谓“渗诸阳，灌诸精”，所谓“渗三阴”，全是“诸络”，即其所属细小络脉的作用。
以上所讲的内容，对辨证论治而言有何意义？它说明了一个非常重要的事实：中医学发展到这一阶段，已经从治疗后天疾病进入到治疗先天疾病阶段了。也就是从脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证进入到奇恒之腑辨证、奇经八脉辨证、精辨证的阶段了。对后面这个阶段辨证论治规律的探讨，叶天士只是开了个头，距离完全搞清楚、并且使辨证论治方法达到成熟，还十分遥远。完成这一任务的重担，已经历史地落在了我们以及今后几代中医人的身上。
关于叶氏治“络病”方法以及治“奇经病”方法已如上述。读者一定要问，“络病”治法源于仲景，那么奇经病治法呢？笔者认为，与张景岳学说有一定关系。景岳治病强调滋补肝肾，而肝肾居于人体下焦，八脉隶于肝肾，可见肝肾与八脉关系最为密切。因此，张景岳所拟方剂也最接近于治疗奇经病之法，诸如左归、右归之类，尤其是暖肝煎（当归、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、乌药、沉香、生姜）已与叶氏通补奇经方药相差无几了。叶氏去世以后，于道光年间印刻出版了《景岳全书发挥》一书，内容全是叶天士批评斥责张景岳之言。对于此书是否叶氏所著，是否他人托名，笔者无从查考。但从叶氏大医精诚之为人，以及治疗奇经之法与张氏用药之相近，言此书为叶氏所著确有可疑之处，这只好留待有识之士进一步考证了。
说到这里，就要谈一谈对叶氏“络病”治法以及“通补奇经”方法的评价。应当肯定，叶氏的上述理论，已将传统的固有的中医辨证论治水平大大地向前推进了一步，是一个伟大的创新。实践证明，运用叶氏方法，也确实对原来疗效不好的疑难病证取得了较好的疗效。但是，叶氏理论也存在明显的缺陷，最主要的，是缺乏有针对性地深入奇经与奇恒之腑的药物。叶氏现在所用药物，基本上与治疗脏腑疾病、六经疾病、卫气营血疾病的药物并无明显区别，这也是徐灵胎对其表示异议的原因之一。也正因为如此，对包括恶性肿瘤之类在内的疑难病证，运用叶氏方法仍然不能取得根本的、彻底的疗效。因此，寻找真正能深入到奇恒之腑、奇经八脉、精这一深层次部位的药物就是目前中医界的当务之急。只有紧紧地把目标锁定于此，才能使中医学术取得根本性的突破，才能是实质上的创新。
(1)孙某，男，63岁。住石家庄市西五里村。1992年10月27日初诊。
患者小便淋沥已2月余，白天每10分钟即排尿1次，且不畅、不净，夜间则遗尿。大便每日1次，先干，后转正常。腰痛，全身怕冷甚，现夜间睡觉盖棉被也要身穿皮袄。脉细软，尺尤无力。舌淡润苔薄白。
予：肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、桑螵蛸、覆盆子、金樱子、车前子、萆薢、狗脊、杜仲各10克，鹿角霜15克。4剂，每日1剂，水煎服。
二诊：10月31日。
患者服药后现在可以1小时小便1次了，且畅快，无不净感。除大便仍偏干外，余症如怕冷感、夜间遗尿等均除。
三诊：11月7日。
患者诸症均除，病已痊愈。
再予原方10剂以巩固之。后随访知病未复发。
按：此即叶氏通补奇经法并兼升固之法。主症是全身特别怕冷，甚至有寒冷彻骨之感。据临床体会，治此予四逆辈绝对无效，必用通补奇经法始效。以前者入于脏腑治疗正经，后者才能至“骨”并能治疗奇经也。
(2)李某，女，59岁。石家庄市某鞋厂工人。2008年6月16日初诊。
患者因两腿怕凉而且疼痛就诊。诉此病已一年余。现自觉冷至骨。左腿发麻。昨天阴天，在家虽然穿秋裤，穿棉拖鞋，亦觉从脚心往里灌风。冬天除了穿棉裤以外，还要套皮裤，再穿大衣。常腰胯以下觉冷，而腰以上却觉热。如腰以下不冷时，则腰以上亦不觉热，但却出凉汗。当自觉腿凉时，用手触之亦凉。曾到医院就诊，被诊为“椎管狭窄”。如下肢觉冷时，则蹦跳后会出现膝盖以下疼痛。诉不敢看白色的墙壁，否则即心烦。1997年曾因甲状腺结节在北京某医院做过手术。近3年来血压升高，最高时可达170/130mmHg，现服西药，血压维持在130/90mmHg。当血压高时则头晕，两手颤抖。脉弦偏迟，两尺无力。舌淡红，苔薄白腻。
予叶天士通补奇经法。
鹿角霜15克，当归、杜仲、枸杞子、补骨脂、怀牛膝、白薇、小茴香、茯苓各10克，肉桂6克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：8月13日。
患者上方服后觉两下肢冷感减轻，故又自用原方继服至今。诉服药期间未再服西药降压药，血压仍可维持在130/85mmHg，未发头晕。腰以下冷感已大减，诉可减7～8成，两脚亦觉热了。但又诉平时患有“乳腺增生”，已3～4年，近1周来乳房按之疼痛。
上方加炮山甲10克。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：8月20日。
患者服后乳痛已除。
嘱其以上方配成蜜丸，每丸重10克，早晚各服1丸。连服3个月。后随访知下肢冷痛未再复发。
2关于人体气运动基本模式的再思考
前述“人体气运动的基本模式图（后天）”表达的是脏腑运动状态，而奇恒之腑显然在其视野之外。如果要彻底地表达奇恒之腑、脏腑的全部，上述模式图是不够用的。而且，这个模式图是平面图，人体乃至宇宙则是立体的，这是最大的缺陷。如何勾画一张新图，体现宇宙星辰的立体旋转关系，进而体现整个人体的运动状态，一直是笔者不断思考的问题。虽然有所想法，但终觉不够成熟。为引起中医界对此问题的重视和研究，这里仅作为抛砖引玉，谈谈自己肤浅的思路。
李时珍在《奇经八脉考》一书中有一段十分精辟的论述：“奇经八脉者，阴维也，阳维也，阴跷也，阳跷也，冲也，任也，督也，带也。阳维起于诸阳之会，由外踝而上行于卫分；阴维起于诸阴之交，由内踝而上行于营分，所以为一身之纲维也。阳跷起于跟中，循外踝上行于身之左右；阴跷起于跟中，循内踝上行于身之左右，所以使机关之跷捷也。督脉起于会阴，循背而行于身之后，为阳脉之总督，故曰'阳脉之海’。任脉起于会阴，循腹而行于身之前，为阴脉之承任，故曰'阴脉之海’。冲脉起于会阴，夹脐上行，直冲于上，为诸脉之冲要，故曰'十二经脉之海’。带脉则横围于腰，状如束带，所以总约诸脉者也。是故阳维主一身之表，阴维主一身之里，以乾坤言也。阳跷主一身左右之阳，阴跷主一身左右之阴，以东西言也。督主身后之阳，任、冲主身前之阴，以南北言也。带脉横束诸脉，以六合言也。是故医而知乎八脉，则十二经、十五络之大旨得矣；仙而知乎八脉，则虎龙升降、玄牝幽微之窍妙得矣。”
根据李氏的理论，笔者在原“人体气运动基本模式图（后天）”中做了如下的标示（图4）：
图4奇经八脉在人体气运动中的循行状态
此图再与《素问·五脏别论》所说“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者……名奇恒之腑”以及《灵枢·经脉》所说“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”相联系，就又可画出下图（图5）：
图5人体气运动基本模式图（先后天）
由上图可以明显看出，将人体先天与后天联系在一起，由奇经八脉以为维系、贯通，恰似一个陀螺在旋转。其中的支点在于“脑髓”，它是人体的根本，所以才说“人始生，先成精，精成而脑髓生”。有了脑髓，才有了人体从胎儿到长成为人的一切生长过程。其中最重要的就是冲脉，它从脑髓直达于后天人体的中央，是人体的核心，是先天与后天的冲要。它虽然起于胞宫并隶于肝肾，但却并阳明胃经而上行，足见其极其重要。胎儿降生以后，“谷入于胃”，立刻“脉道以通，血气乃行”，其后天十二经脉即首先从手太阴肺脉开始运行。而手太阴肺脉恰恰“起于中焦，下络大肠，还循胃口”，足见经脉的开始运行与后天之本胃的关系。由此开始，以脾胃为枢轴，整个人体就像陀螺一样旋转起来，其中央的支撑和转轴即在足阳明胃经与冲脉。如此运转，一直到生命的结束。而生命之所以结束，还是由于胃气的消亡、动力的消失。所以古人说“有胃气则生，无胃气则死”。胃气是人体这一陀螺得以旋转下去的能源。
上图把人体标示为一个陀螺形象，这就使原来“人体气运动的基本模式图（后天）”由平面图变成了立体图，从而更接近于实际。
此图应于人体，已如上述；如应于宇宙天体，则原来平面图类似太阳系的一部分，以日、月、地为例，其中心点就像太阳，其图内的小圆则是地球的运行轨迹，图外的大圆则是月球的运行轨迹。而立体陀螺所示的“脑髓”一点，则是银河系的中心，此时太阳系又要围绕它而旋转了。所以，如依此类推到各个星系，则此图可以代表整个宇宙。由小则代表人体、大则代表宇宙的这一张图，就可以把《内经》所谓“人与天地相参也，与日月相应也”揭示得一清二楚。
四缓肝
一法曰：缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。
(1)某二一诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多。不时神烦心悸、头眩脘闷，故有自来也。调养灌溉营阴，俾阳不升越，恐扰动络血耳。
淮小麦三钱南枣肉一枚炒白芍一钱柏子仁一钱半茯神三钱炙草四分
按：叶氏此方仅较王旭高方少一味橘饼，增柏子仁、茯神。患者“不时神烦心悸、头眩脘闷”，病位应在心、肝、脾。以神烦心悸在心，头眩在肝，脘闷在脾也。但叶氏查其21岁，正值青年，乃由常年用心、过度诵读所致，故断为“耗气损营，心脾偏多”，且尤以营阴损伤为甚。其头眩即因营阴亏虚，虚阳夹肝气而升越于上也。治病当求其本，当以调养心脾、灌溉营阴为主。如此则心脾得养，营阴得生，虚阳得降，自无“扰动络血”之虞。既然阳已升动而头眩，故不用辛燥理气之品，而偏重于静药，此所以如王氏方中橘饼之类亦不用也。叶氏用甘麦大枣汤多用加味，本例加白芍、柏子仁、茯神，以增滋养肝脏阴血、安定肝魂心神之力，即属此法。
(2)某因惊外触，见症神怯欲迷，已经肢厥冷汗怕动。仿镇怯理虚。
人参茯神枣仁生龙骨石菖蒲炙草南枣陈淮小麦
早上服。
按：患者突然外受惊吓而“神怯欲迷”，此乃肝魂浮越、心气受损，当有心中恐惧不安、恍惚迷惑之症。阳气浮越，故冷汗出；四末失于阳气温养，则肢厥；动则阳浮更甚，故喜静而怕动。治疗本病，当补益心肝之气，安定心神肝魂为主，并兼重以镇怯。方以甘麦大枣汤合安神定志丸加减。以惊则气乱，故与上例不同之处，主要在于补气摄魂，而非滋阴安神。其辨证要点，本例阳气不足，故怕动而肢厥冷汗；上例阴血亏损，故时而神烦心悸。
(3)龚脉数、寒热汗出、腹胁痛。病起经漏崩淋之后，是阴伤阳乘。消渴喜凉饮，不可纯以外邪论。和营卫调中，甘缓主治。
当归白芍淮小麦炙草南枣茯神
从上述所选三例，以及叶案中其他案例可知，叶氏善用甘麦大枣汤，且多经常加味使用。对心营暗耗的心悸或哭笑无常者，加茯神、柏子仁、炒白芍、建莲；对心液耗而心烦不寐、惊恐畏惧者，加麦冬、白芍、龙骨；对胃津伤而口干渴饮者，加麦冬、白芍；对肝虚动风而抽搐痉厥者，加阿胶、白芍、生地黄、龙骨、牡蛎；对温病后期欲脱者，加人参、龙骨；对产后阴气下泄、阳气外脱而神昏郁冒者，加桂枝、龙骨、牡蛎。另外，常以枣仁代替大枣，一防其过于甘壅，同时更增酸甘化阴、安神养营之力。
(1)钱肝苦急，急食甘以缓之。
生甘草一斤（研末），红枣一斤。
将枣煮烂去皮核，与甘草打和为丸。
每服三钱，开水送下。
原注：此人并无表证，又无内热，一日数十痉，服此二料即愈。
按：本例病人“一日数十痉”，却无表证亦无内热，意味乃内伤虚证。《内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝”，其“掉”，即振掉而动摇不定，当包括痉病在内，故属于肝。王氏配丸方与服，由于此乃久发不止之慢性疾病，故可从容对待。此病或可属于西医学所谓“癔病”之类，多与心情紧张、焦虑有关。发痉，即筋脉拘急并有振摇之象。以甘味药缓其拘急紧张本属经旨，故用之有效。此乃甘麦大枣汤去小麦之方，然征之临床，如以全方，诸药不减，为汤剂服用，其效更佳。
(2)某脉沉取之数，其阴内亏，其热在里，病延日久，劳损之候。证见咳唾白痰，脘腹时痛，痛则气满，得矢气则稍宽。病由肝郁而成。据云：咳已三年，初无身热，是其根又有痰饮也。经训治病必求其根，兹从痰饮气郁例治之。
半夏茯苓桂木丹皮白芍香附沉香神曲归身甘草冬术陈皮金橘饼
按：本案乃痰饮为病，故咳嗽白痰，已3年不愈。但脘腹时痛，痛则气满，得矢气则稍宽，证明“病由肝郁而成”，即气郁而津液运行受阻化生痰涎也。气郁久则生内热，热久又伤阴液，故脉沉取之数。方以香附、陈皮、沉香、神曲疏肝理气、解郁消食以治成饮之源，并加苓桂术甘汤、二陈汤直接化痰健脾。病久而生内热，故用牡丹皮从营中清其内热。当归本有止咳逆之功，此处用之，以其病久痰阻气滞极易继发血瘀之候，故养血兼以活血，并引领牡丹皮深入血分，更增化瘀之效。选用本案目的，其实是昭示王氏缓肝方的运用。方中用甘草、白芍、金橘饼，已具备缓肝方的大部分药物。其中白芍、甘草合用，对“肝气甚”而气急呛咳者甚效。笔者即常于治肝咳方中佐用之。金橘饼本即有化痰而不伤阴之效，则此处应用亦恰到好处。可见，王氏此案处方实乃二陈汤、苓桂术甘汤、香苏饮、四物汤及王氏缓肝方合方的加减方。古人制方选药，多采取合方化裁之法，学者对其处方加以分解，就能探明其用意。
(3)咳嗽四年，曾经失血。今已音哑，脉形细弱，真阴元气皆亏，劳损根深，药难见效。犹幸胃气尚可，大便未溏。姑拟甘润养阴，希图苟安而已。
北沙参麦冬杏仁川贝玉竹扁豆生甘草茯苓橘饼枇杷叶
再诊：咳嗽止而失血音哑，津液枯槁，劳损成矣。脉形细弱，精气两亏。《内经》于针药所不及者，调以甘药，《金匮》遵之，而用黄芪建中汤，急建其中气。俾得饮食增而津液旺，冀其精血渐充，复其真阴之不足，盖舍此别无良法也。
黄芪（秋石水炒）白芍（桂炒去桂）北沙参生炙甘草玉竹麦冬川贝茯苓橘饼
按：本病咳嗽已经4年，今已音哑，脉细而弱，再询其曾失血，证明非一般外感咳嗽，乃劳损大病。诸症皆示病位虽然在肺，但已气阴两亏。查其大便未溏，胃气尚可，故先以甘润养阴为主，首诊以沙参麦冬汤去桑叶、天花粉，益气养阴；加川贝、枇杷叶、杏仁化痰止咳；并加橘饼、生甘草和胃化痰。全方以清润甘凉为主，重在养阴止咳。药后二诊见其咳嗽虽止，但音哑依然，而失血之症又发，可见脉形细弱乃辨证要点。因其脉弱，证明气虚尤甚，而所谓“俾得饮食增而津液旺”一句，亦可佐证患者当有饮食减少、中气不足之候，虽然津液精气皆亏，但毕竟脾胃为气血生化之源，目前应以建立中气为当务之急。故二诊处方以黄芪建中汤为主化裁，不用桂、姜辛温之品及大枣甘壅之味，再配沙参、玉竹、麦冬清养肺阴，川贝、橘饼、茯苓化痰健脾和胃，较一诊处方更重在培土治本以生金，有可能取得较好疗效。此方亦有白芍、炙甘草、橘饼三味缓肝之品，意在柔肝养肝，以防木旺克土，妨碍健脾之大局。叶天士常曰“培土必当远木”，此之谓也。
(1)胡某，女，63岁。
初诊：1969年11月5日。
腹痛喜按，心悸少寐，恶寒泛清，大便难。舌质淡，苔薄，脉虚细而弦。
治以兼顾。
生黄芪三钱，全当归二钱，川桂枝六分，大白芍三钱，炙甘草一钱，煅瓦楞四钱，淮小麦四钱，火麻仁三钱（研），煨姜一片，红枣四枚。
诸症均已轻减。
治以原法。
原按：本例为气血两虚、心营不足、肝脾失和之证。方以黄芪五物汤为主，姜、桂合归、芍，温和肝脾，可治腹痛；合黄芪则固表治恶寒；合甘麦大枣则温养心气，定悸安心。
姜、桂和营卫，养胃气，与瓦楞配合，可治泛清；生姜煨后可减其辛散之性，但仍保持温中之功；与归、芍配合，温和肝脾，治虚寒之腹痛（痛而喜按）；与炙甘草、麻仁同用，成为炙甘草汤中补心气、振心阳、养心血的方法。
这里养心血用归、芍而未用地黄，因其黏滞之性，与泛清不宜，是选药应注意之处。当归、麻仁均可润血虚之便难。
黄芪五物汤、甘麦大枣汤、炙甘草汤三方，均出于《金匮要略》，程老撮合一处，法理相应，配伍得当，据他医复诊记录，病情已见好转。
按：本案实即归芪建中汤与甘麦大枣汤合方加减而成，与黄芪桂枝五物汤及炙甘草汤无涉也。尤其不能认为用了火麻仁就成了炙甘草汤。盖缺少生地黄一味剂量最重的主药，并缺人参、阿胶、麦冬等大量要药，早已不成其为炙甘草汤了。所用火麻仁不过治其便难而已，就如同煅瓦楞治其泛清一样，是针对某一独立症状的佐药。本案腹痛喜按，恰为归芪建中汤所主治，因其泛清，故去饴糖。而心悸少寐，则宜甘麦大枣汤辅佐治之。盖归芪建中汤从中焦化生气血，并缓急止痛，再加甘麦大枣汤甘以缓急，并补益心气，则心悸少寐可除。心脾气血得养，即肝气亦可得以资助而疏泄功能归于常态，卫气输布正常，其恶寒之症自除。舌淡，苔薄乃气血虚之象。脉虚为气虚，脉细为血虚，血虚而肝气失养，则脉弦。上方均可兼顾，故用药有效。
(2)庄某，男，37岁。
初诊：1965年4月13日。
肝升太过，右降不及，烦躁不宁，头痛偏右，眩晕不清，筋脉拘攀，夜寐不安，大便艰，脉虚弦，苔薄腻。
甘麦大枣汤合百合地黄汤加味。
野百合五钱（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱，炒枣仁三钱，川贝母二钱，夜合花二钱，珍珠母五钱（先煎），红枣四枚。
五剂。
前诊用百合地黄、甘麦大枣合法，尚合度，烦躁不寐、头偏痛、眩晕已瘥，筋脉拘攀依然如故。
仍守原法加重。
野百合一两（先煎），大生地四钱，淮小麦一两，炙甘草一钱半，炒枣仁三钱，左牡蛎五钱（先煎），珍珠母五钱（先煎），红枣四枚。
原按：烦躁不宁、夜寐不安等精神恍惚之症，颇似《金匮》所谓“百合病”，是肺阴心营两虚之故，所以用百合补肺阴，地黄滋心营，再配合甘麦大枣汤养心安神，介类药潜降，颇有效果。
本例用百合补肺以助其右降，又用珍珠母、牡蛎平肝以制其左升，相辅相成，而达到两脏的相对平衡。方中的贝母有两种作用，一是同夜合花配伍以解郁，二是清肺虚有热之痰，对治疗精神烦躁，也起作用。
按：此案治“烦躁不宁”“夜寐不安”，上案治“心悸少寐”，症状相似。但此案烦躁不安为甚，为阴液亏损、虚热内生之象；上案少寐并兼心悸而腹痛喜按、恶寒，则为脾气不足、营血亏损之虚寒之象。故此案重在清养，而上案则重在温养。由此可见，运用甘麦大枣汤治疗多种疾病，应遵叶天士法，根据证候性质不同选择不同方药予以加味。
另，此案病位在心、肝、肺，上案病位在心、肝、脾。病在心、肝则一，病在肺、脾则异。由此而致证候及其主症大不相同。病在肺，由头痛偏右可知，乃右降不及而致左升太过，故应佐金以平木。病在脾，由腹痛喜按可知，乃脾气不升而致肝木失荣，故应培土以养木。其中脏腑气机升降之奥秘，读者应深思而细研之。
(1)李某，女，50岁。石家庄铁路工程公司职工。2004年1月14日初诊。
患者头晕已半月，甚则呕吐苦水，并伴心烦失眠，入睡难且易醒，噩梦多。口中唾液特别多，时时上泛，一会儿就要咽一口。手心热甚，欲摸凉物，但特别凉的东西又不敢摸。虽咽干甚，却不欲饮水。每至凌晨3点必醒，醒来就要吃东西，否则即大汗出。脉浮弦滑数而少力。舌尖红，苔薄黄腻。
予化痰清热、益气养阴之法。
方以柴芩温胆汤合生脉饮加减：柴胡、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、菖蒲、远志各10克，党参12克，麦冬15克，炙甘草6克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：1月21日。
上方服后头晕、心烦均减，已不做噩梦了，仍做乱梦，手心热亦减。现仍夜间睡不实，早晨又不想起床。夜间醒后咽干，心烦，时时汗出，有时心慌，当心慌时觉咽中发甜，并在胸部膻中穴偏右处有难以诉说的“难受”感，诉此处难受感已近十年，发时必须将身体蜷缩成“一团”才能睡着，如伸展开来就睡不着。有时白天也一阵一阵地伸懒腰，打呵欠，有时又无故啼哭。口中唾液仍多，不断地向下吞咽。纳差、乏力，心情无故紧张。嘱其仰卧，按其两腹直肌疼痛，敏感而紧张、拘挛。脉浮弦少力。舌尖红，苔薄白腻。
宗王旭高缓肝方法。
炙甘草10克，白芍15克，陈皮10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：1月28日。
患者服后即能安寐，且诸症随之亦除。现仅晨醒后心中烦躁即出汗，并且只是颈部以上出汗。诉此症亦多年，无论冬夏均是如此。仍有乏力、酸懒之感。
上方加紫石英10克。7剂。
四诊：2月4日。
患者诸症均除，后多次陪同其家人来此看病，诉上述症状一直未发。
按：初诊从少阳痰热兼气阴两虚论治，虽对头晕、呕吐、多梦、心烦有一定效果，但对其宿恙“脏躁”之病则无效。后从患者主诉中才得知此病已近十年，且主症十分明显，故以王氏甘麦大枣汤加味治疗，仅7剂，诸症即除。后因其头汗出乃阳浮于上之象，予紫石英镇冲安神，而病皆痊愈。由此可见临床抓主症的重要性和优越性。
(2)康某，男，37岁。石家庄市桥东区委干部。2007年9月20日初诊。
患者4个月以来吞咽一般食物正常，但每当喝啤酒及热汤时，咽部即有扎痛感。有时咽干，咽部并无异物感，为此一直就医服药，但并无效果。诉此病由一次喝热汤烫了嗓子以后引起。此后每饮啤酒及热汤心情就很紧张。脉、舌均正常。
予甘麦大枣汤原方。
炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：9月27日。
患者服药后虽饮啤酒及喝热汤咽部未觉扎痛，但吞咽时仍觉咽干。诉平时喝豆浆及菊花茶时喜欢放糖。
上方加白芍10克。7剂。
三诊：10月4日。
诸症均除，停药。病未再发。
按：心情紧张、喜食甜物、两腹直肌紧张拘挛而按之疼痛，是甘麦大枣汤证常见症状，而尤以常心情紧张为其主症。
(3)乔某，女，20岁。本校中医系学生。2002年6月15日初诊。
治以王旭高缓肝之法。
炙甘草10克，小麦30克，大枣10枚，白芍10克，陈皮10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：6月22日。
患者服1剂后血即大减，3剂后已经干净，但因去阅览室看书着凉，血又下。继服原方，现血又大减，仅在白带中夹有淡淡的血丝。诉平日常便秘，便干且色黑，3～4天1次大便。服此方后大便转软，日便1次，色已正常。触其腹直肌仍有紧张拘急敏感之象。
再以原方加白芍、当归、黄芪各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：6月29日。
未再出血，精神、体力均较以前明显好转。心情紧张之感已除。
嘱其继服补中益气丸，每服1丸，日服2次，连服1个月。后知本病未再复发。
按：此例患者月经淋沥不尽并伴胃脘发胀，走路久足跟痛，腰酸而休息可减，确似脾肾两虚之证，但予归脾汤、六味地黄丸却不见效果，确实令人费解。对此类疾病必须重视问诊，详细追询其发病原因，否则无从下手。当知其早在高一时即发此病，且与心情紧张关系密切，则主症显露无遗，予王氏缓肝方很快治愈。可见其脾、肾诸症并非主症，一旦肝气急甚得以消除，其脾、肾诸症亦可随之痊愈。“肝气甚”乃本病的中心环节。当然，为使肝气最终得营血之养，必须脾土旺盛，化源充足，故最终以补中益气丸收功。
(4)王某，女，60岁。住河北师范大学职工宿舍。1991年10月4日初诊。
患者由其丈夫搀扶进入诊室，见其极度消瘦，行动无力。诉从1978年始，即患吞咽困难，西医经钡餐造影，诊为“贲门痉挛”（贲门失弛缓症），但经中西医多方治疗亦无效果。诉虽然肚子饿得慌，但食物却咽不下去，当食物进入接近心口窝（即剑突下）时，即觉阻挡，此时即发恶心，必吐出始安。近日因过节，家里来人多，心里烦乱，病情更甚，已连续3天，每日仅能进食1两，近两天连水也不下。虽不能进食，但胃中空虚，诉“抽抽得慌”。身高虽有1.6米，但体重不足30千克。平时心情不好，每当“乱心”时即病情发作，生气、着急亦可发作，“有时家里什么事也没有，却心里觉得有多大的事似的”，总觉得心情压抑和紧张。现仅能进食少许牛奶和米粥，喝水时却必用大杯盛水，大口吞咽，才能将水进入胃中。精神疲惫，语言无力，诉“上气不接下气”。左腿觉烦扰不宁，要求他人不断加以按压捏揉始舒。两手发凉。舌淡红，苔薄黄腻。脉细而软。
二诊：10月11日。
诉服药1剂后，进食时阻挡感即明显减轻，3剂后已能正常饮水，能多喝些稀粥了，日进食可增至2两。未再吐食。
三诊：10月18日。
现进食已无阻挡感，可以少量进食固体食物，如馒头和米饭了。心已不烦，原来总觉“心里悬着”，现这种紧张感也消失了。睡眠转好，原常做噩梦，现亦不做梦了。
四诊：10月25日。
现已不害怕了，心里安静了，原来“成天心悬着，像有事一样”的感觉完全消失，有说有笑了。一天能吃4两主食，原进食固态食物要用水送，现已不用水送了。周身已觉有力，气已不短。但脉仍细弱。
予上方加六君子汤：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草各10克，小麦30克，大枣10枚。7剂。
五诊：11月1日。
患者进食已经正常，每日可食主食6两。
仍予原方10剂。
六诊：11月11日。
患者一切正常，停药。后于1993年7月10日带他人来此看病，诉此病一直未再复发，原来的精神压抑和紧张感也消除了。
按：所谓“贲门痉挛”其实亦属筋脉肌肉拘急挛缩的“痉病”，以甘麦大枣汤缓急，则诸症随之而愈。由此可见经方之神奇。
论甘麦大枣汤证的主症。
先说一个笑话。1995年笔者为某社会办学的中西医结合学院学生讲授《温病学》，课间一位同学问曰：“老师，听您讲课非常推崇经方，我能问您一个问题吗？”笔者请他提问，他说：“方剂老师在讲课时说，张仲景的什么方子都好，唯独甘麦大枣汤无效。甘草，每个医生每个方子都用，它能有多大的治疗作用？大枣，我们常吃，它是食品，能治什么病？小麦，我们每天都吃馒头，小麦要是能治病，就没有'脏躁’病了。您说他说的话对吗？”笔者听了以后，感到愕然，一时竟不知怎样回答才好。思索一会儿以后，才给他们讲了上述案(4)王某的案例，证明甘麦大枣汤不仅有效，而且有时会取得不可思议的奇效，并鼓励他们要相信张仲景，学好经方。
对甘麦大枣汤的认识为什么如此肤浅？主要是对中医的基础理论领会不深，尤其是对中药四气五味、升降浮沉、归经等理论不相信、不学习、不应用。所相信的是中药的所谓“药理研究”。没有任何中药的“药理研究”能解释和证明甘麦大枣汤可以治疗“脏躁”，因此就认为它无效。另外，就是不临床，只是本本先生，没有见过他人使用本方治病，自己也不临床，就必然导致以上怪论。
笔者认为，经方之所以难以推广应用，最主要的原因还在于《伤寒论》与《金匮要略》本身的缺陷，就是张仲景并没有把大部分方剂的主症鲜明地提示出来。他在上述两书中叙述的症状，常常并非主症，主症被掩盖起来了。就以甘麦大枣汤方证为例，如果按照条文中所说“脏躁”的症状应用，则门诊医生可能一年也遇不到几个这样的病人。但是如果抛开条文的束缚，而是探讨其病机，并进而在临床中反复研究，把主症挖掘出来，则其适应范围就会无限地扩张，可以应用于无数的疾病。
那么，甘麦大枣汤证的主症是什么呢？就是两个字，“紧张”。这个紧张，既不是急躁易怒，也不是悲观发愁，而是像案(4)病人所述的那样，本来没有什么事，却“心里觉得有多大的事似的”。这种病人多数是急脾气，遇事沉不住气。如果有人交代他做什么事，他会立刻去办，一会儿也不耽搁，这就是“急迫”感，这就是要用甘麦大枣汤缓其急的主症。它体现了肝气甚急的证候本质。
如此等等，不胜枚举，此方真治病救人之奇效良方也。
五培土泄木
一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。即培土泄木之法也。温中疏木也。黄玉楸惯用此法。
(1)江晨起腹痛，食谷微满，是清浊之阻。按脉右虚左弦，不思饮食，脾胃困顿，都属虚象。古人培土必先制木，仿以为法。
人参淡吴萸淡干姜炒白芍茯苓
按：不思饮食，食谷微满，病在胃；腹痛，病在脾。前者乃浊气不降，后者乃清气不升，且必因清气不升而后浊气不降，故云“是清浊之阻”。按脉右虚，属脾胃虚弱而困顿之象；左弦，则属肝木乘虚克土之象，故腹痛必发于晨起，以早晨应于春，正肝气升发之时也。本证脉右虚乃识证之眼目，示病本乃在于脾胃之虚也。然木既已乘土，就不可置之不理，此叶氏所以屡言“培土必先制木”也。方中人参、淡干姜、茯苓健脾温中化湿，寓王旭高培土泄木法中六君子汤加木香之意，另有淡吴萸、炒白芍则与王氏法相同，此二味正为“制木”而设。
(2)某通补阳明和厥阴。
人参茯苓半夏高良姜吴萸生白芍
按：此案未述症状只言治则，然以药测证亦可知之八九。此案与上案肝木乘虚克土则一，但此案乃胃浊不降为主，彼案乃脾清不升为主，此叶氏故主“通补阳明”之治也。阳明胃腑，以通为用，即使虚弱，亦不可呆补，故叶氏屡言“胃阳受伤，腑病以通补，与守中必致壅逆”。
盖通则胃浊可降，胃阳可复，否则呕吐、哕逆、脘痛诸症发作更甚，以致必不能进食矣。叶氏发明通补阳明之法，与其养胃阴之法具同等重要意义，交相辉映，开后学无限法门。方中人参、茯苓、半夏、高良姜即属通补阳明之品，与王氏六君子汤加木香之法可相互参照，以区别治胃与治脾之不同。至于吴萸、白芍之用，与前述“培土必先制木”无二，故曰“和厥阴”也。
(1)某脉双弦，有寒饮在胃也。脘痛呕酸，木克土也。得食则痛缓，病属中虚，当和中、泄木、祛寒，小建中汤加味主之。
白芍桂枝干姜炙草半夏橘饼川椒党参白术
按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉双弦者寒也，皆因大下后里虚。脉偏弦者饮也。”仲景以脉双弦与脉偏弦区别是寒还是饮，而此案“脉双弦”，王氏认为是“寒饮”，即既有寒又有饮，笔者认为王氏的认识是正确的。因此，仲景此句不妨如此理解：脉偏弦固然是饮，但脉双弦则可能是寒，也可能饮、寒同时并见。否则就逻辑不通了。试想，假如患者一个脉是弦，证明是饮，而又有寒，则双脉必皆弦，此时双弦与偏弦相重叠，就不能认为没有饮邪了。重要的依据还在于临床症状的全面考虑。此患者脘痛而得食可缓，确属中虚无疑，以药测证，应属中气虚寒，故脉双弦可以理解。而同时伴有呕酸，则一方面证明寒饮在胃，一方面证明木邪克土，迫胃气上逆，此时则脉必偏弦矣。可见，确属既脉双弦，又偏弦，最终还是脉双弦。此方虽云“小建中汤加味”，其实与王氏培土泄木方大同小异，参、术、草、半夏、干姜、橘饼，乃似六君子汤加木香也。桂枝、川椒、白芍则与吴萸、白芍道理相同。
(2)某肝木挟下焦水寒之气，乘于脾胃，脘痛攻胁，呕吐酸水，脉细而弦。拟温中御寒，扶土抑木方法。
炮姜川椒吴萸党参桂枝白芍白术茯苓香附砂仁
按：所谓“下焦水寒之气”乃厥阴寒浊与下焦水气兼夹之邪。厥阴之气夹寒浊水气循经上逆，攻冲于脾胃，则脘痛、呕吐酸水；攻冲于本经，则胁痛。然追溯其病本，仍然在于中土虚寒不能镇制。厥阴有寒，经气不利，故脉细；厥阴上逆，故脉弦。治此仍当以扶助脾胃为主，故健脾温中兼以利水化饮，并佐温肝降逆及敛肝柔肝之品，双管齐下，其病自愈。方中参、术、苓、炮姜、香附、砂仁乃王氏培土泄木法六君子汤加木香之意，川椒、吴萸、桂枝、白芍可以看作原方吴萸、白芍之扩展。
黄某，男，26岁。
初诊：1958年7月7日。神疲肢倦，脘痛不舒，大便间行而溏，胃纳不香，泛泛欲恶，舌苔根腻前薄。脾虚则健运无权，胃虚则降浊失职。先拟调和脾胃。
炒潞党参一钱半，炒白术一钱半，云茯苓三钱，煨益智仁一钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，制半夏一钱半，煨木香五分，土炒白芍二钱，左金丸五分（吞），红枣三枚。四剂。
调和脾胃，尚觉合度，诸恙较减。
再以原方出入。
炒潞党参二钱，炒白术一钱半，云茯苓三钱，炙甘草八分，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，焦白芍二钱，左金丸六分（吞），炒香谷芽四钱，红枣四枚。六剂。
诸恙渐和。昨感暑邪，泛恶甚剧，胃纳不香，肢体倦怠。
转用芳香宣化，暂治其标。
藿佩梗各一钱半，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，云茯苓三钱，春砂壳八分，白蔻壳八分，佛手花八分，左金丸七分（吞），采云曲一钱半，炒谷麦芽各三钱。四剂。
四诊：
泛恶已瘥，胃纳渐香，神疲乏力，小溲频多。
再拟标本同治。
北沙参三钱，藿佩梗各一钱半，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，左金丸五分（吞），佛手花八分，炒香枇杷叶三钱（去毛包煎），炒谷麦芽各三钱，茯菟丸三钱（包煎）。五剂。
原按：本例脾失健运，胃气不和，先以香砂六君子汤调和脾胃，左金丸治其泛恶。白芍与左金丸中之吴萸相配，止其脘痛；木香与左金丸中之川连相配，实其大便，左右逢源，是程老常用的配合方法。
因苔腻有湿，甘能壅中，故初诊不用甘草。三诊时新感暑邪，转用芳香宣化，急则治其标。《内经》说，“暑、湿、热三气合至而成暑”，暑伤无形之气，湿胜则困脾，热盛则耗气，本已气虚之人，尤须以补气为治本之法，故接着就用沙参以益气养阴（前二诊原用党参补气，感受暑邪之后，湿热未清，因此退一步改用沙参），标本同治。
按：本案三四诊属感受暑令时邪，对此不予研讨。首诊神疲肢倦，大便间行而溏，病属脾虚；脘痛不舒，胃纳不香，泛泛欲恶，病属胃虚。此脾虚则升清无力，胃虚则降浊失职。虽曰“先拟调和脾胃”，未尝不兼以抑制肝木也。故除以六君子汤去甘草加大枣并更加木香、砂壳、益智仁健脾和胃以外，并用左金丸（吴茱萸、黄连）合白芍为戊己丸法，其泄肝之力尤为强大。诸药相合，与王旭高培土泄木之方意完全一致，且更加有力。程氏此方特点在于左金丸用法。该丸以黄连为主，其苦寒降胃之力尤胜，故对泛泛欲恶、胃纳不香而脘痛不舒的胃浊不降尤有针对性。
(1)张某，女，17岁。石家庄市一中学生。2008年7月13日初诊。
患者为高中一年级学生。诉13岁月经来潮，经期尚准，但经行第1天必腹痛且胀，痛甚于胀。经期腰酸，并且大腿根痛。经行大便不畅，矢气亦不畅。从上初中始，平时即怕冷，不能吃凉东西，经期小腹尤喜暖怕冷。饿时心中难受，要赶紧吃，而且特别容易饿，但吃一点就饱，饭量很小。全身乏力，上4楼即觉气短而似喘。夜梦多。末次月经6月23日，共经行6天。脉虚软，沉取有弦意。舌淡红，苔薄白腻。
予王旭高培土泄木方（党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、白芍各10克，吴茱萸、炙甘草各6克。下同）加当归、川芎、焦三仙各10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：7月20日。
饿时难受感减轻了，能多吃些饭了。夜梦亦少，全身怕冷及上楼气短之感均减。近日大便1～2天1次，仍不畅快。
上方加香附、薤白各10克。7剂。
三诊：7月27日。
7月23日经至，今已净，疼痛已大减。以前经行小腹发憋胀，矢气不畅，现均消失。饿时难受之感基本消失，饮食已正常。但活动久仍觉疲累，不愿活动。
上方再加党参、白芍各6克。7剂。
四诊：8月3日。
动后疲累感明显减轻，已无明显不适。
原方再服14剂，下次来月经后再诊。
五诊：8月23日。
诉昨天已来月经，腹痛及胀未发，饮食、二便、体力均已恢复正常。
后随访，知病未再发。
(2)王某，女，42岁。住石家庄市东五里村。1993年9月13日初诊。
患者由去年秋季即常发上腹部发胀。诉胃脘部位饥饿时疼痛，但食后却觉胀满不舒，故不敢吃饱。特别怕食冷物。拍击其胃脘部有水声，此处有时并觉悸动不安。脉细软偏数，沉取有弦意。舌尖右侧有紫点，苔薄白滑腻。
予王旭高培土泄木方原方加当归、桂枝、神曲、麦芽各10克。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：9月16日。
脘胀已大减，但诉饭后半小时仍有胀感，上午10点即有饿感且胃痛，下午4～5点又略有疼痛。重按其中脘部及脐上有疼痛。
上方加川芎10克。7剂。
三诊：9月23日。
脘胀、胃痛诸症均除。已能食饱，胃脘部振水音及悸动感消失。
原方继服10剂。后来诉，诸症均未复发。
按：此例亦具王氏培土泄木方主症，但因食后胀满明显，并胃脘部有振水音及心下悸，故首诊合苓桂术甘汤法，二诊重按其中脘及脐上有疼痛，故加川芎，合上方当归以活血化瘀。可见，本证较王氏培土泄木方证又增水饮及瘀血，故加味治之。
(3)肖某，男，54岁。黑龙江省伊春市人。1991年12月19日初诊。
去年5月31日因坏疽性胆囊炎在当地医院手术切除胆囊。手术前即每夜间2～3点必大便溏泻1～2次，至今已3～4年不愈，便前腹痛，便后稍减。白天则大便溏泻3～4次，便前微痛，便后痛可止。此症手术后依然不减。常伴吐酸烧心，夜睡多梦。平时常发偏左头痛。脉左沉弦，右虚缓。舌暗红，苔薄白腻。
予王旭高培土泄木方原方加黄连3克，乌贼骨30克，砂仁6克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：12月26日。
患者夜间已不大便，只是早饭前后各大便1次，偏软，不溏、不散。腹痛未发。已不烧心吐酸。未发头痛。
上方加炮姜10克。7剂。
三诊：1992年1月2日。
大便已完全正常，成形，日便1次。
嘱其原方继服15剂。后询之，知病未复发。
按：本例患者夜间2～3点必发腹痛而便溏，且平时即有烧心、吐酸，均属肝木乘虚克制脾土之象，以凌晨乃肝木升发之时也。此类疾病切不可误认为肾阳虚而用四神丸。予王氏培土泄木方加黄连，成戊己丸法，符合苦、辛、酸泄肝治则，更加乌贼骨制酸、砂仁温中散寒（后又加炮姜亦属此功能），则诸症均愈。
论“吃、喝、拉、撒、睡”辨证。
一问“吃”，知饥能食否？食后有否不适？凡饿时心中空虚，必欲速食者，多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者，多属中气下陷；伴心悸气短者，多属心脾血虚。凡饿时空虚，欲速食，但食后又觉脘腹胀满者，则属脾虚而气滞，乃虚实夹杂之证。凡饿时空虚，少食觉舒，多食又觉胀满甚至疼痛者，如同时脐上伴有压痛，则不属虚证，乃瘀血所致。肝气横逆者，多知饥而能食，但食后胀满不舒；肝气郁结者，必不知饥饿，不思饮食，所谓“饭到口难往下咽”。凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行，乃脾湿气壅。又有虽饥而不欲食者，如心中嘈杂而口干舌燥，则属胃阴不足；如腰酸腿软，则属肾阴亏损。凡得温则舒，为寒证；得凉则舒，为热证；凡欲食凉物，但食后不舒者，则为寒热兼夹之证。凡表证多不影响进食，但亦有觉从剑突下部位气逆上冲者，则可并见呕逆而妨进食，又当详加辨识。凡饥饿时周身乏力，病情加重者，多属虚证。凡虽知饥，但能坚持数小时而活动正常，则多属实证。
二问“喝”，渴否？何时最渴，饮后有否不适？从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证，乃人所共知，兹不复赘。这里只是补充说明，凡夜间与早晨口干而欲饮者，多属阴虚。凡饮不解渴，饮后即尿者，多属三焦气化失常，有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。凡饮后胃脘有振水音，甚则心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲饮，但少饮辄止，稍后又饮者，多属阴虚；而但欲漱水不欲咽，则为瘀血。
三问“拉”，何时大便，性状如何，便前、便时及便后有何不适？关于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证，自有内科书在，这里不加论述。这里只是说明，不可将多日才1次大便，但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。为辨寒热、虚实计，凡大便清稀、肛门不热者为寒；凡大便黄黏，肛门灼热者为热。凡便后腹部及全身舒适，不论大便性状如何，均属实证；便后全身更加倦怠乏力甚至气短心悸，则属虚证。又，凡肝气横逆而脾不虚者，多见便溏而便前腹痛，便后腹痛减而不除，且有大便不畅不净之感；如脾已虚，则虽便溏亦便前腹痛，但便后却可腹痛消失而大便反觉顺畅已净。所以然者，前者脾不虚而能抵抗，后者脾已虚而无抵抗之力也。
四问“撒”，尿次、尿量及性状如何，排尿前后有何不适？尿量正常，尿色淡黄，排尿前后无不适感，乃正常现象。如尿量已减，尿转深黄，在外感病则为疾病由表入里之象，在杂病则示平素体内即有虚热。此类病人并可兼排尿时尿道有灼热之感。等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。夜尿频而量亦多，则多属肾虚。饮后即尿，尿后即渴，则多属三焦气化失常，此症多发于白天，不可仅从“消渴”病考虑，一旦通阳化水，病可自愈。又有常紧张而尿频者，前述甘麦大枣汤证即然。
五问“睡”，入睡易否，睡后易醒否，醒后还易入睡否，早醒否，睡时梦多否，做乱梦还是害怕梦？失眠患者在日常门诊中极为常见，故问睡眠状况很有必要。经治后失眠消除，他症常随之好转。杂病中凡吃饭、睡眠正常者，治疗多易，反之则难。“阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰，或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相机施治，皆可见效。睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者已如上述，虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚火旺者居多。
早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。睡眠不实，时睡时醒，伴头晕胀而腿酸软者，多属肝阳上亢，肝魂被扰；如伴悲愁、纳呆，则属肝郁不舒，肝魂失养。睡眠多乱梦纷纭，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。常因噩梦惊醒，则属心胆气虚。凡病，得正常睡眠可明显减轻，多属虚证；如虽正常睡眠但病情不减，或更周身沉困，醒来活动后反觉轻松者，则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀，皆属实证。
六泄肝和胃
一法曰：泄肝和胃。肝气乘胃，即肝木乘土脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。
此治肝第六法。上法培土泄木，治肝气乘脾之阴土不升；此法泄肝和胃，治肝气乘胃之阳土不降。两法乃对待而言。但上法脾虚为本，肝木乃乘虚而克，故以健脾为主，制木为辅，曰“培土泄木”，“培土”在前，“泄木”在后。此法肝旺为本，乃肝气过亢，胃虽不虚亦被肝木所乘克，故以“泄肝”为主，从而达到“和胃”的目的，曰“泄肝和胃”，“泄肝”在前，“和胃”在后也。从用语排列次序之严格细腻，足见作者理论功底之深厚以及治学之严谨。肝气横逆，过亢而上冲于胃，则迫胃气上逆。胃气以息息下行为顺，今胃气不降而滞阻于胃脘，不通则痛。胃气上逆而发呕逆，乃由肝气之所迫，肝“其味酸”，故呕逆之物必亦味酸。所拟方药，乃以左金丸或白蔻、金铃子为主，但前者治呕酸为佳，后者治脘痛尤胜。其中吴萸、白蔻辛散以疏肝，黄连、金铃子苦降以泄肝，共奏遂其肝用、泄其过亢之功。如此则气逆脘痛呕酸可除。至于二陈汤中陈皮、半夏、茯苓乃为和胃化饮而设，不仅引胃气下行，并能治呕吐酸水。方中半夏合黄连或半夏合金铃子，亦具苦辛开泄之功；甘草为使，并能甘以缓急止痛。
(1)顾五一脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起，显是肝厥胃痛之症。
吴萸五分川楝子一钱延胡一钱茯苓三钱桂枝木五分高良姜一钱
按：“胃脘痹痛”，痹者闭也，乃停滞不通之意，即胃脘部堵满疼痛。子时以后正值肝旺，此时清水泛溢，并“由少腹涌起”，少腹属肝，由此处有气逆上冲之感，则确属肝经厥气夹寒饮上逆，阻胃气滞而不降，故云“肝厥胃痛”。其脉弦，更提示原发病位在肝。厥者逆也，治此当以平降肝气上逆、温化寒饮之邪为主，并温通胃阳、开痹止痛。方中吴萸合川楝子，辛苦开泄以平肝木，合茯苓、桂枝温化寒饮以降浊阴；另以高良姜温通胃阳，合延胡开痹止痛，则胃脘痹痛与子后泛溢清水之症均可一举清除。叶氏此案，论述症因脉治、理法方药清晰明朗，丝丝入扣，堪为后学之表率。从中可以悟出，叶氏方中茯苓、桂枝、高良姜，本即王氏方中二陈汤之意，其吴萸、川楝子、延胡本即王氏方中所原有。王氏继承叶氏的关系一目了然。
(2)某肝厥犯胃入膈。
半夏姜汁杏仁瓜蒌皮金铃子延胡香豆豉白蔻
按：此案与上案“肝厥犯胃”相同，但此案更言“入膈”则异。“入膈”者，从膈间上逆于胸膺也。以药测证，本证除有胃脘痛、泛吐清涎或酸水外，尚应有从剑突下疼痛憋闷，并由此处气逆上冲，延及胸膺部位亦发疼痛憋闷之症。胸膺为肺所主，此不仅肝气上逆迫胃气上逆，亦阻肺气之下降矣。故全方除以金铃子散泄肝止痛以外，并重在半夏、姜汁降胃气、化痰饮，香豆豉、白蔻携杏仁、瓜蒌皮宣降肺气，并以降为主。如此则佐金以制木，肺气得降，不仅胃气随之而降，即上逆之肝气亦可得以平息。此叶氏“通肺气以治肝”之妙着。方中半夏、姜汁，即王氏方二陈汤之简化；金铃子、白蔻乃王氏方所原有，所多者不过是杏仁、蒌皮、香豉、延胡而已。杏仁、蒌皮、香豉其治在肺，延胡其治在肝，体现了叶氏治病重在调节肝肺气机的学术观点。此法被王孟英继承并常用，足见有重要实用价值。
(3)高四四咽阻，吞酸痞胀，食入呕吐。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。
吴萸川连川楝子杏仁茯苓半夏厚朴
按：“肝阳犯胃”应作肝气犯胃解。此处特别提作“肝阳”犯胃，乃因本证肝气已有化热之象，热为阳，示阳热之气上逆且甚也。热性急迫，迫胃气上逆，故食入即发呕吐。胃气失于和降，故胃脘痞胀。木气夹胃气升腾于上，故吞酸以至于咽阻，均属肝气上逆令津液随之上逆并凝聚于咽之象。拟方共用川连、川楝子两味苦寒泄降之品，以示清肝降气为重，配吴萸为左金丸，兼佐辛散以遂肝用，从而平息呕吐。杏仁、茯苓、半夏、厚朴有半夏厚朴汤意，去苏叶、生姜之过于辛散发越，加杏仁降肺气以平肝逆，则咽阻、吞酸、痞胀均可随肺胃之气顺降而得以清除。结合王氏方体会其方意，半夏、厚朴、茯苓即二陈汤意；吴萸、川连乃左金丸；川楝子、杏仁乃白蔻、金铃子之变方也。
(1)马心之积，名曰伏梁，得之忧思而气结也。居于心下胃脘之间，其形竖直而长，痛发则呕吐酸水，兼挟肝气、痰饮为患也。开发心阳以化浊阴之凝结；兼平肝气而化胃中之痰饮。
桂枝石菖蒲延胡索半夏川连（吴萸炒）茯苓川楝子陈皮蔻仁郁金瓦楞子
(2)某肝气与饮邪，相合为病。脘腹作痛，呕吐酸水。拟苦辛泄木、辛温蠲饮。
川连（吴萸炒）陈皮木香丁香蔻仁干姜川楝子延胡香附川椒
按：王氏泄肝和胃法主治“脘痛呕酸”，本案并兼腹痛，证明病位不仅在中，而且在下，不仅在胃，而且在脾。方中除陈皮、蔻仁所治偏上外，余如木香、丁香、香附、干姜、川椒均宣通温散于中下，故能治脘腹同时作痛。本病主因仍是肝邪上逆，故以吴萸炒川连及川楝子苦泄之，延胡并能行血止痛。本案既云“呕吐酸水”，且由“饮邪”作祟，仍以用二陈汤全方为妥。
徐某，男，成年。
初诊：1949年2月15日。
形寒内热，脘中痛，呕恶，目热如火，头眩，口疮。枳实栀子豉汤治之。
炒香豆豉三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，陈广皮一钱半，炒川楝子一钱半，左金丸五分（吞），煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，荷叶边一圈，野蔷薇八分。
形寒、脘痛、目热如火均见轻减，呕恶、口疮、头眩如故。
再从前方出入。
炒香豆豉三钱，黑山栀二钱，枳实炭一钱，赤茯苓三钱，制半夏一钱半，左金丸五分（吞），川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，炒杭菊二钱，白蒺藜三钱，荷叶边一圈，佛手柑一钱半。
脘痛痞闷不舒，呕恶稍和，口碎亦瘥，苔薄，脉弦。
再方泄肝和胃。
紫苏梗一钱半，焦白芍一钱半，左金丸五分（吞），制川朴五分，云茯苓三钱，制半夏一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳八分，娑罗子三钱，炒川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，沉香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半。
前进泄肝和胃之剂，泛恶已止，脘中仍痛，又见背寒。
拟予前方出入，再加桂枝法和营温中。
桂枝三分炒白芍一钱半，制川朴八分，左金丸五分（吞），紫苏梗一钱半，荜澄茄一钱，娑罗子一钱半，炒川楝子一钱半，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳八分，沉香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半，炒谷麦芽各三钱。
五诊：
脘痛轻减，背寒未尽。
仍从原方出入治之。
桂枝三分炒白芍二钱，紫苏梗一钱半，左金丸五分（吞），荜澄茄一钱，娑罗子三钱，炒川楝子二钱，炒延胡一钱，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，白蔻壳八分，沉香曲一钱半（包煎），佛手柑一钱半，炙刺猬皮一钱半，煅白螺狮壳四钱。
六诊：
前方合度，诸恙均瘥，惟夜眠欠安。
仍守原意佐以归脾法续进治之，以资调理。
炒潞党参一钱半，桂枝五分炒白芍一钱半，炙甘草八分，淮小麦四钱，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，米炒麦冬二钱，当归身三钱，川楝子一钱半，煅瓦楞四钱，佛手柑一钱半，红枣四枚。
原按：本例见目热、口疮等症，是为胃气不和，肝胆之火挟胃热上升。先用枳实栀子豉汤、左金丸、栀子厚朴汤等清上宣中，并加入疏肝和胃法。二诊以后上焦热象渐撤，但脘痛未止，背寒又起，乃气机郁滞，营卫失调之故。改以疏肝和胃为主，加入桂枝汤。药后营卫得调，胃气得和，脘痛背寒等症渐趋向愈，以后再用归脾法调理。
程老治疗肝胃病，常用归脾之类以善后。他认为调补气血颇为重要。养血可以柔肝，以减肝之横逆；补气可健脾胃，以御肝之克伐。
原按称“加入疏肝和胃法”，与程氏原意不符。程氏称“再方泄肝和胃”，显然与王旭高原法一致，而“疏肝和胃”则与此大相径庭。盖“疏”者散也，偏于辛开升散，“泄”者降也，偏于苦泄清降。前者以王氏疏肝理气方及四逆散为主方，后者以左金丸、金铃子散为主方，应严格区分，不可混淆。
(1)刘某，女，25岁。石家庄卷烟厂工人。1992年5月5日初诊。
患者从春节后白天即时发干呕。现月经已50天未至，经查未孕。此前月经亦常错后10天左右。近1个月来每进食20分钟即呕吐酸水，如痰如涕，并夹杂食物。此时虽仍饥亦不能再食，并伴剑突下憋闷。平时夜寐多梦、心烦。脉浮滑数。舌尖红，苔白腻。
仿王氏泄肝和胃法。
陈皮、半夏、茯苓、黄连各10克，吴茱萸3克。1剂，水煎服。
二诊：5月6日。
昨晚服药第1煎后即将药全部吐出，未再服。今晨又服第2煎，即未再吐。半小时后进食3两，未发干呕，剑突下亦未觉憋闷。
原方3剂继服。
三诊：5月9日。
上方服后干呕与呕吐均未再发，且于5月8日月经来潮，一切正常，现仍有月经。
嘱其原方继服7剂。
四诊：5月16日。
患者于5月12日经净，一切正常，干呕、呕吐之症亦未再发，心烦、梦多均明显减轻。
后予温胆汤调理而愈。
按：本证乃痰气交阻于胃，并兼肝热上冲，以致干呕、呕吐酸水且致月经不调。予王旭高泄肝和胃法后不仅呕吐诸症得愈，即月经亦至。笔者曾以此法治闭经亦有效果。此因肝胃之气得降，肺气随之而降，则心气可以下达于胞宫，月事即可正常。
(2)王某，女，63岁。住石家庄市铁路第31宿舍。2008年6月22日初诊。
患者两年前因贲门癌在省某医院手术治疗。术后已化疗多次。最近一次在5月1日。现尤以不知饥为苦，烧心，常呕吐黄热苦辣稀涎之物，有时又觉呕吐物发凉。现每日仅能进食主食2两。肠鸣音大，诉有“咕噜”声，并觉腹内有虫子爬的感觉。腰痛，尤以右侧为甚。大便干，1～2天1次，便下费力且不净感明显。脉弦滑偏数，重按无力。舌暗红，苔白浊腻。
仿王旭高泄肝和胃法。
陈皮、半夏、茯苓、焦三仙、木瓜、川楝子、延胡、白蔻仁各10克，黄连3克，吴茱萸6克，炙甘草6克。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：6月25日。
已知饥了。患者诉由手术后即出现不知饥，不想吃东西，服上方3剂后即已知饥，十分高兴。腹中虫爬及肠鸣感均减，不烧心了。但已4天未大便。
上方加生大黄粉2克，以开水泡后，饮其汤液，日2次分服。4剂。
饭量已明显增加，每日能进食主食6两。右腰痛亦轻了。但不用大黄粉就不大便。昨晚吃两个桃，又有些烧心。
上方去大黄粉，加熟地黄、山萸肉、生山药各15克，泽泻、牡丹皮各10克。7剂。
四诊：7月6日。
患者食欲、进食均已正常，未再烧心，腰亦不痛，腹中虫爬感亦消失。但仍不想吃油腻。现两天1次大便，不干，无其他不适。
上方加茵陈15克，生麦芽15克。7剂。
五诊：7月13日。
已能进食少许肉类食物了，精神、体力明显转好。
再予原方继服14剂。
六诊：7月27日。
患者一切正常，停药。
食管贲门癌与胃癌患者因手术中切除了较大部分的胃组织，其残胃消化能力明显减弱，普遍出现食欲减退甚至没食欲的现象，予上述叶天士方法与王旭高泄肝和胃法或培土泄木法合用，常获良好疗效。病情好转后，可以兼用补肾方法，既巩固了正常进食的疗效，又可防止癌症的复发，可谓一举两得，前人谓“久病必归于肾”，对此从肝、脾、胃、肾治疗，正是标本兼治之理。
论温通脾阳与温通胃阳。
《临证指南医案·卷三》有“脾胃”一节，历来颇受医家重视。华岫云在按语中说：“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云'纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和’，又云'太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾’，此种议论，实超出千古。”对华氏此论，就连惯于挑剔的徐灵胎亦大加赞赏：“名言至论，深得《内经》之旨。此老必有传授，其学不尔未能如此深造也！”笔者认为华氏此论固然正确，而且被现代医家所学习应用，大有效验，但其最大失误则在于强调了叶氏养胃阴之法而忽视了叶氏温通胃阳之法。从临床所见，此二法皆为叶氏治胃的创见，具有同等重要的意义。关于养胃阴之法，王旭高“培土宁风”法与“清金制木”法均有涉及，容后讨论。这里主要讨论温通胃阳法，兼论温通脾阳法，以示两者的区别。
先从叶案谈起。
1.某胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆。
人参粳米益智仁茯苓广皮炒荷叶
2.钱二二壮年肌柔色黯，脉小濡涩，每食过不肯运化，食冷物脐上即痛。色脉参合病象，是胃阳不旺，浊阴易聚。医知腑阳宜通，自有效验。
良姜草果红豆蔻厚朴生香附乌药
3.汪舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷。脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达。
半夏茯苓广皮干姜厚朴荜茇
4.周四十脉象窒塞，能食少运，便溏。当温通脾阳。
生白术一钱半茯苓三钱益智仁一钱淡附子一钱干姜一钱荜茇一钱
5.周四二脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎，是脾胃阳微，得之积劳，午后病甚，阳不用事也。大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞者皆非。其通腑阳间佐用之。
人参半夏茯苓生益智生姜汁淡干姜
大便不爽，间用半硫丸。
按：此上五案，1、2案是温通胃阳；3、4案是温通脾阳；5案是脾阳与胃阳兼予温通，所谓“间佐用之”。
七泄肝
一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。
(1)郭脉弦，心中热，欲呕，不思食，大便不爽，乃厥阴肝阳顺乘胃口。阳明脉络不宣，身体掣痛。当两和其阳，酸苦泄热，少佐微辛。
川连桂枝木生牡蛎乌梅生白芍川楝子
按：本案少佐微辛，而以酸苦泄热为主，确属泄肝主法。对此案徐灵胎赞曰：“此方用苦辛酸法最合经旨。”所谓经旨，即《素问·至真要大论》所言“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”。脉弦而心中热，即王氏所谓“肝气上冲于心”之“热厥”之象。以其肝热之气上冲而乘胃，故云“厥阴肝阳顺乘胃口”，此“阳”乃“热”之意，导致胃气上逆，故“欲呕”且“不思食”；胃气不降，阳明腑气不利，故“大便不爽”。木乘于土，不仅阳明腑气不利，即阳明经脉、络脉亦不宣畅。阳明主身之肌肉，今被肝木所乘，肝为风脏，发病则动摇拘挛，肝热而肝阴被伤，不仅筋膜失养，而且影响肌肉抽掣疼痛，故云“身体掣痛”。治法“两和其阳”，即和其肝阳与胃阳。但毕竟以和其肝阳，即少佐辛散以疏肝，而以酸苦泄热之泄肝为主。方中仅以桂枝木辛散疏肝，却重用乌梅、生白芍与川连、川楝子酸苦泄热便是。另以咸平微寒的生牡蛎敛阴潜阳，借以平息窜扰阳明脉络之风阳，助生白芍、川楝子以止身体之掣痛；《别录》谓其并能治“心痛气结”及“心胁下痞热”，用于本病可谓一举两得，足见叶氏选药之精思妙想。
(2)芮前议肝病入胃，上下格拒。考《内经》诸痛，皆主寒客，但经年累月，久痛寒必化热，故六气都从火化。河间特补病机一十九条亦然。思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血，须分晰辨明，投剂自可入彀。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。“厥阴篇”云：气上撞心，饥不能食、欲呕、口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受剋为虚，仲景谓制木必先安土，恐防久剋难复。议用安胃一法。
川连川楝子川椒生白芍乌梅淡姜渣归须橘红
按：本案大部分内容均在阐述病因、病机，借以发挥医者的学术思想。因此，学习此类医案首要的是提炼出症状。从“肝病入胃，上下格拒”及“诸痛”分析，患者显然以胃脘痞塞疼痛为主要症状，此外，就是引用“厥阴篇”的那些症状：气上撞心、饥不能食、欲呕、口吐涎沫等。而既言“寒必化热”，则亦应具有上案之“心中热”之症。正因如此，所用主药完全相同，即酸苦泄热的乌梅、生白芍、川连、川楝子。只是由于患者有“经年累月”的久寒，因此选用川椒、淡姜渣，此与王旭高所谓兼寒“加椒、桂”之意一致。以其久痛由气及血，由经入络，故更佐行气活血之橘红、归须。所谓“制木必先安土”，乃仲景乌梅丸中如人参之类甘味药，本案此时并未采用，可见乃是预言后续治法。此后果然以归芍异功方法化裁收功，因已不属讨论范围，故从略。
本案其后作者有一番讨论，对理解酸苦泄热之法有一定帮助，兹附录于下：
“《内经》以攻病剋制曰胜方，补虚益体，须气味相生曰生方。今胃被肝乘，法当补胃。但胃属腑阳，凡六腑以通为补。黄连味苦能降，戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通。芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛。当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。”
从上述“今胃被肝乘，法当补胃。但胃属腑阳，凡六腑以通为补”之语可知本案此时尚不宜用补，而且方中亦未用补药。或谓“制木必先安土”指采用助胃腑通降之黄连、白芍等品，此从广义而言，亦通。
这里必须说明，叶案中既有“制木必先安土”，又有“培土必先制木”之语，临床当根据虚实缓急的不同而灵活运用。
(3)王四三胃脘痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不能下咽。四肢冷，肌肤麻木，捶背脊病势略缓。此属肝厥犯胃。
开口吴萸金铃子炒延胡生香附高良姜南山楂
按：既言“胃脘痛”并“高突而坚”，此乃胃脘部的癥积重症，很可能是胃癌，因此才出现“呕清涎血沫，滴水不能下咽”之恶候。其“四肢冷，肌肤麻木”乃气、血、阴、阳均已大虚之象。因其胃脘彻背而痛，故捶其背脊痛可稍缓，无非转移其痛感而已。本病治疗非易，叶氏以为“肝厥犯胃”，以金铃子散降逆止痛、行气活血，另以吴萸、良姜温通胃阳，香附、山楂调气和血，于理尚通，亦能缓解病情，但预后不良乃势所必然。此案因寒象明显，故符合王旭高泄肝法“兼寒，去川连”之旨，其加用生香附、高良姜，亦与“加椒、桂”之法相近，故采录之。此治标之法，不得已而暂为之。至于根治之法，尚须进一步探讨。
(1)某肝胃气痛，痛久则气血瘀凝。曾经吐血，是阳明胃络之血，因郁热蒸迫而上也。血止之后，痛势仍作，每发于午后。诊脉小紧数，舌红无苔。乃血去阴伤，而气分之郁热，仍阻于肝胃之络，而不能透达。宜理气疏郁，取辛通而不耗液者为当。
川楝子延胡郁金香附茯苓陈皮旋覆花山栀（姜汁炒）白螺蛳壳左金丸
按：所谓“肝胃气痛”，即肝气横逆犯胃，使胃气壅而不降的胃脘痛。“曾经吐血”，乃由郁热之蒸迫，此与王氏所谓“肝气上冲于心，热厥心痛”一致。血止之后，痛势仍作，并且“每发于午后”，则一因阴伤，一因血瘀。“脉小紧数”，小紧有细涩之象，数则为热象，并为郁热在里、阴液已伤、瘀血内阻之征。“舌红无苔”，更为内热阴伤之象。但此时王氏并未匆忙予以养阴，而是着眼于“理气疏郁”，注意药取辛通而不耗液者。盖气热得疏得泄，血瘀阴伤诸症均可随之缓解也。有鉴于此，王氏采取泄肝法与疏肝理气法及疏肝通络法三法。泄肝以川楝子、延胡、左金丸并合姜汁炒山栀清泄郁热；疏肝理气法以香附、郁金、陈皮合白螺蛳壳化痰散结止痛；疏肝通络法以旋覆花、郁金合延胡化瘀止痛。综观王氏《环溪草堂医案》，用合法合方处极多，读者于此等处恰应深入学习与研究。
(2)某肝气与饮邪相合为病，脘腹作痛，呕吐酸水，拟苦辛泄木、辛温蠲饮。
按：本案不仅脘痛，而且腹痛。以药测症，川连以吴萸炒，乃左金丸意，合川楝子、延胡恰为王氏泄肝法主药，可见应具“热厥心痛”主症，即肝气上逆，冲于剑突下胃脘部，伴灼热、疼痛、烧心、吐酸水。以其吐酸水，证明兼饮邪作祟，故云“肝气与饮邪相合为病”。但针对并见之腹痛，而以陈皮、木香、丁香、蔻仁、干姜、香附、川椒辛香理气、温中散寒之类治疗，则证明此乃由肝气横逆克脾，并兼脾寒气滞所致。此等药物即属“兼寒……加椒、桂”之意。以其“寒热俱有”，故“仍入川连”。因此，所拟“苦辛泄木、辛温蠲饮”之法恰为此证所宜。可见本案与上案不同处即在于：本案病关胃、脾，偏寒者多；上案病关于胃，偏热者甚。然原发病位皆在于肝，故均以泄肝法为主施治。
(1)张某，女，43岁。
胃痛嘈热，呕吐酸水，畏寒无力，脉濡细，舌淡苔薄。
宗仲景法治之。
姜川连三分，淡干姜五分，姜半夏三钱，炙乌梅三分，花椒炭八分，煅瓦楞四钱，煅代赭石四钱，川桂枝八分，炒白芍二钱，娑罗子三钱。
胃痛、泛酸、畏寒均见轻减。
原方不必更动，续进以治。
原按：本例以乌梅丸为主，苦辛酸同用，寒温并投，配半夏、赭石等和胃降逆，瓦楞、娑罗、白芍等制酸理气止痛。程老认为，乌梅丸除有驱蛔杀虫的主要功用外，尚可根据寒热的偏胜，以此方加减，治疗肝胃胆经寒热夹杂、脘腹胀痛或感灼热、呕恶酸冷清水等症状，每能见效。
(2)周某，男，成年。
初诊：1954年3月30日。
背恶寒，胸中觉冷，胃脘不舒，泛吐清水。脉弦，苔白薄。
感受外寒，胃阳不运，通降失常。姑以和胃通阳为治。
川桂枝五分，焦白芍一钱半，紫苏梗一钱半，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，左金丸五分（吞），荜澄茄一钱，煅瓦楞四钱，炒川楝子一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，焦六曲三钱。
二诊：背寒已除，胸冷亦减，脘痞及泛吐清水十去六七。
前法有效，仍当和胃通阳。
川桂枝七分，焦白芍一钱半，紫苏梗二钱，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，荜澄茄一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，炒川楝子二钱，煨姜一片。
原按：本案病因属于寒束于外而中阳失展，治以温通中阳为主。以桂枝、川朴、苏梗、半夏、荜澄茄、吴萸等为正治法，而性味苦寒之黄连则为反佐法。又因胸阳不展而胸背寒冷，胃阳不运则寒痰上逆，胃失降和则泛吐清水，程老用桂枝汤、二陈汤、左金、泻心等法，参以舒肝理气、和胃化痰之品，配合简明可取。
按：本案方药可以看作王旭高泄肝法与桂枝汤、半夏厚朴汤及景岳解肝煎合方化裁。从“感受外寒，胃阳不运”看，本案病本在胃而不在肝，只是胃脘不舒、泛吐清水与肝经厥气上逆有关。叶天士谓“培土必先制木”，故亦佐以左金丸、炒川楝子，以清泄木郁气逆之乘克。本案与王氏泄肝法所主证候有标本的不同。本案胃为本，肝为标；王氏法肝为本，胃为标，故用药主辅轻重当然不同。但均参用泄肝方药，故亦一并选录，以供参考。
白某，女，63岁。住石家庄市北度村。1997年4月17日初诊。
患者因饭后呕吐已3天而来就诊。诉自幼年时期即常患胃病，每发先干呕，后即呕吐难止。此症多发于饭后，发时自觉有一股气从脐腹部上冲于胃，必将饭全部呕出，甚至呕苦味胆汁，此时即伴有大便泻下，于是呕吐始止。此病每年不定时发作可达4～5次，甚至10次以上，以春季发作为甚。1982年秋季当48岁时突然绝经，至今15年来身上很少出汗，即使夏天也不出汗。诉下肢不定处有时出现1～2块紫癜，约一角钱硬币大小，按之有轻痛，过10天左右可自然消失（当地人称此为“鬼拧青”）。现周身不定处有针刺样感和蚁行感。冬日手足发凉，但夏日却手足烦热。按其脐上水分穴处悸动且疼痛明显。脉弦细而涩。舌淡红苔薄白。
予自拟化瘀灵加炮山甲10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：4月24日。
患者服药两剂后，干呕与呕吐均未再发生。服药5剂后，全身即可出汗了。身上不定处刺痛感及蚁行感减而未除。
再予原方7剂。
三诊：5月1日。
身上刺痛感及蚁行感已经消失。但从前天起又发干呕、呕吐。昨天晚饭后呕吐尤甚，以致手足发凉。发时脐腹两侧有气直冲于胃脘，以致呕吐不止。仔细询问病情，知其平时常咽干、口苦，性情急躁，而脐以下少腹部又怕冷，用手触之亦觉凉。脉仍弦细，并呈紧象。
宗王氏泄肝法。
乌梅15克，川楝子10克，延胡10克，小茴香10克，川椒6克，半夏10克，丁香6克，吴茱萸6克，黄连3克，黄芩6克，白芍10克。7剂，每日1剂，水煎服。
四诊：5月8日。
患者服上方1剂后呕吐即未再发，口亦不苦了。但目前全身怕冷明显，手足仍凉。
上方去黄芩、半夏，加制附片、炙甘草各10克。7剂。
五诊：5月15日。
患者诸症均除，精神、饮食、二便均正常。
嘱其原方再服7剂停药。半年后陪伴他人来治病，诉上方服后病未再发。
按：本案患者其实患有两种不同的疾病。其绝经后突然身不出汗，不时出紫癜及周身不定处刺痛和蚁行感乃瘀血所致，故脐上水分穴压痛明显。首诊予化瘀灵、炮山甲活血通络，瘀血诸症见效，至三诊已经消除，但呕吐之症却又复发，证明导致呕吐的病因未除。细询病情，方知乃肝气上冲于胃，并且表现上热下寒之象，遂仿王氏泄肝法意拟方而见大效。四诊全身怕冷明显，乃病久肾阳亦衰，终以原方去芩、夏加附子、甘草而收全功。
乌梅丸证的主症是什么？
多数医家认为《伤寒论·厥阴篇》的提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”可用乌梅丸治疗。笔者认为是正确的，因为它确实体现了在下焦虚寒且阴亦不足基础上所出现的上热下寒病机。但是，问题的关键在于，临床上上述症状却是十分罕见的，如果以上述症状为必见的主症，则乌梅丸的应用范围必然十分狭窄。有人说可以根据病机来应用，但病机也要落实到症状上，所以，最终还是要探索其主症。笔者从大量临床病例体会到，其主症有三：①口苦咽干而下腹部、下肢畏冷；②饮食欲冷，但食后不舒；③脉浮弦按之无力或细弱无力。①②两症体现了上热下寒，③症体现了下焦本虚。其中尤其不可忽视脉象。因为前两症在多种上热下寒证中均可出现，并非乌梅丸证所独有，只有见此脉象，才证明以上两症为乌梅丸证。
1.武某，男，39岁。石家庄市工商局干部。1997年11月2日初诊。
患者近两年来时发口腔溃疡，现下唇及左颊黏膜各有一块溃疡面，有疼痛感。平时口苦、咽干，晨起尤甚。诉大便每日1次，但稀黏，便后有不净感已15年。有时烧心、欲食冷物，但每食冷及油腻和饮酒后，大便每天即可增至3～4次，并伴腹痛，脐周不舒。下腹部及膝以下畏冷喜暖。冬日手足冷，虽多穿衣服亦然。脉细弱无力。舌淡润苔薄白。
予乌梅丸原方加味。
乌梅20克，黄柏6克，川椒6克，制附片10克（先煎），黄连6克，当归10克，细辛3克，桂枝6克，党参10克，干姜6克，薤白10克，槟榔10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月9日。
服上方两剂后口腔溃疡即愈。大便仅有两天正常，现仍稀、黏、不净。诉自按右下腹部有疼痛感。
上方加炮山甲6克，酒大黄3克，牡丹皮10克。7剂。
三诊：11月16日。
自按右下腹已不觉疼痛，大便仍稍稀软，但黏与不净感已除。
上方加干姜4克，桂枝4克。7剂。
四诊：11月23日。
诸症均除，大便已转正常。口腔溃疡未发。
嘱其原方续服10剂后停药。半年后随访，知诸症均未复发。
2.安某，女，64岁。住石家庄市友谊北大街。1998年11月5日初诊。
患者于5月10日吃黄瓜以后导致水泻，每日达5～6次。去某厂医院治疗20天无效，又去省级某医院治疗半月，虽化验正常，但便泻依然。最终诊为“慢性结肠炎”。出院后又去厂医院灌肠治疗，大便转为每日2～3次，仍肠鸣便稀。近一月来去市某中医院治疗，大便转为每日1～2次，呈黏冻样，便后有不净感。患者诉大便不正常由来已久。早在30年前即曾连续两年每日大便2～3次，稀、黏、不净。询其便时及便后肛门不觉热，并畏食冷物。平时口苦、咽干，晨醒后咽干尤甚。每天凌晨3～4点必脐腹疼痛，随之大便一次而疼痛缓解。平时脐周及肛门处均怕冷，尤其怕坐冷处。诊其脉浮弦无力。舌暗淡苔白腻。
予乌梅丸治疗。
黄连4克，黄柏6克，川椒6克，制附片6克，乌梅20克，党参10克，当归10克，细辛3克，桂枝6克，干姜6克。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月8日。
药后大便即转正常，每日1次，呈黄色软便，无不净感。夜间腹痛便泻之症未发。口苦、咽干均除。
嘱其续服10剂而愈。
八抑肝
一法曰：抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。
[插图]
(1)此厥证也。缘情怀失旷，肝胆郁勃，阳气直上无制。夫肝脉贯膈入胃，循绕咽喉，今病发由脘至咽，四肢逆冷，所云上升之气，自肝而出，中夹相火，其病为甚。法以苦降、辛宣、酸泄之治。使阳和气平之后，接续峻补阳明，此病必发稀。以胃土久受木戕，土虚则木易乘克也。
川连生芍吴萸乌梅橘红杏仁
（选自《叶氏医案存真》）
按：“厥”即气逆之意。症现“病发由脘至咽，四肢逆冷”，并特别指明乃“上升之气”且“自肝而出”，显然属于肝木乘克胃土之证。以其肝气横逆冲激于胃，并迫胃气上逆，则“脘痛呕酸”及“热厥心痛”诸症均可出现。不仅如此，所谓“由脘至咽”，则示从贲门、食管至咽喉均可出现灼热气冲、壅塞堵闷甚至咽滞而咳逆之感，则所侵部位不仅在胃，而且在肺矣。肝气集中力量冲激于肺胃，则疏泄于四末的力量必然减少，以致阳气不达于四末而“四肢逆冷”。此与《伤寒论》四逆散证“少阴病，四逆”者同理。既然如此，苦降、辛宣、酸泄之治当然势在必行，故用川连、生芍、吴萸、乌梅；而橘红、杏仁则为前引张元素“橘杏丸”之意，全从通降肺气处着眼。诸药相伍，与王氏抑肝法方意大体相同，不过更增酸苦泄降之力而已。
(2)风侵作咳，身热。
杏仁橘红桑皮苏梗通草桔梗
（选自《未刻本叶氏医案》）
按：本案乃外感风邪而咳嗽、身热，本与内伤之肝气上逆无关。但从所用杏仁、橘红、桑皮、苏梗4味药看，则与王氏抑肝方完全相同。所不同处，在于王氏方以吴萸汁炒桑皮，并去掉通草之淡渗与桔梗之宣升，将宣降肺气之方一举变为疏泄平肝和降肺抑肝之品。将治外感病方稍加调整即变为治内伤病方，足见王氏之聪明和运用叶氏学术之纯熟。
读者将以上两案对照研究，自可理解王氏抑肝法的渊源及组方奥妙，从而体会到王氏对叶氏学术的超越和发展。
(1)据述病由丧子悲伤，气逆发厥而起。今诊左脉沉数不利，是肝气郁而不舒、肝血少而不濡也；右关及寸部按之滑搏，滑搏为痰火。肺胃之气失降，而肝木之气上逆，将所进水谷之津液蒸酿为痰，阻塞气道，故咽嗌胸膈之间若有[插图]塞，而纳谷有时呕噎也。夫五志过极，多从火化，哭泣无泪、目涩昏花，皆属阳亢而阴不上承之象。目今最要之证，乃胸膈咽噎阻塞，的系膈气根萌，而处治最要之法，顺气降火为先，稍参化痰，复入清金，金清自能平木也。
苏子茯苓半夏枳实杏仁川贝沙参橘红麦冬海蜇竹茹荸荠
笔者选录此案，乃因方中具有苏子、杏仁、橘红3味，而川贝、竹茹、海蜇、荸荠均可看作桑白皮之属，因此，本案应属王旭高抑肝法的具体例证。
(2)某咳嗽月余，痰腥带血，气升呛逆，脉弦滑数。风温久恋，化火蒸痰，灼金耗液，证属肺痈，非轻候也。
冬瓜子淡芩薏仁紫菀川贝桑皮甜杏仁苏梗沙参芦根尖
二诊：咳逆痰腥带血，脉形弦硬，面色暗晦。肺气失降，木火上逆，防加喘急。
羚羊角鲜生地川贝甜杏仁蛤壳石决明桑白皮紫菀枇杷叶芦尖
按：初诊咳嗽月余，痰腥带血，气升呛逆，以其脉弦滑数，故认为乃风温久恋，化火蒸痰，灼金耗液之肺痈，以《千金》苇茎汤去桃仁加芩、菀、贝、桑、杏、苏、沙等味清肺化痰消痈。但二诊脉却转为弦硬，咳逆痰腥带血依然，面色且见晦暗，晦暗者青色也，故诊为“肺气失降，木火上逆”，迅即改变治疗方针，以凉肝法与抑肝法二法相合治疗。其中羚羊角、石决明即凉肝法，川贝、蛤壳、紫菀、杷叶、芦尖清肺化痰，共奏清肝肃肺之功。其实初诊见其“气升呛逆”而用抑肝法中的桑皮、杏仁、苏梗并伍以淡芩、沙参、川贝，已隐然可见旭高防其木火刑金之意，二诊见其脉转弦硬，则证明木火上逆之势已暴露无遗，遂减去抑肝法中苏梗之升散，并进一步加用凉肝法之清镇。由此可见，凡治肺系疾病，医者对木反侮金的可能性均当心中有数，留意观察，一旦病情变化，即可有条不紊，处变不惊，迅速果断地正确处置。《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之……必先五胜”者，此之谓也。
(1)夏某，男，成年。
初诊：1955年2月25日。
便泄之后，腹中痛胀，气痞不舒；气冲于上，则为胁痛咳逆。
仿肝气冲肺之例，旭高法加味。
吴萸三分炒桑皮三钱，紫苏梗一钱半，白杏仁三钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），云茯苓三钱，炒白术一钱半，土炒黄连三分，薄橘红一钱半，炙紫菀二钱，象贝母三钱，福泽泻一钱半，大腹皮一钱半。
原按：清代王旭高《治肝三十法》中有“抑肝”一法，治“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘”，其法是化痰以宽肺气，肃肺以抑肝气，法出《八十一难》：“假令肝实而肺虚……当知金平木。”所谓“金平木”，即王旭高肃肺抑肝之意。本例肝气犯脾，其气复冲逆于肺，而发为咳逆，故用其法以治之。
又因便泄之后，肠气未舒，胃气未和，尚有胀痛，故以清肠利水、疏和胃气之法为佐。
按：在《程门雪医案》中，程老在多个医案中均申明所用乃王旭高方法，足见其对旭高方法的肯定、尊重以及从不掠人之美的诚实、谦虚态度。这当然亦与屡用旭高方法均能取得良效有关。本案所用吴萸炒桑皮、紫苏梗、白杏仁、薄橘红即王氏原法原药，一味不少。由于病发于便泄之后，腹中痛胀，气痞不舒，乃脾虚而气滞，故以白术、茯苓、泽泻、大腹皮健脾理气化湿，其用土炒黄连，一为厚肠胃而消痞胀，二与吴萸炒桑皮法相配，有左金丸抑肝之意。由于泄后脾虚，肝木才得以乘虚而克，而令腹中痛胀尤甚；不仅如此，木邪得逞更为肆虐，反而冲逆于上，以致胁痛咳逆。胁痛者，冲激于本经也；咳逆者，冲激于肺，肺气失降反而上逆也。此时亟当佐金以制木，首先恢复肺气之肃降。盖肺主一身之气，肺气降而治节伸，则一身之气皆降，肝气亦不再横逆肆虐矣。因此，除以王氏抑肝方药外，并再加枇杷叶、紫菀，通肺气以治肝，诸症自然痊愈。本案标本兼治，正确处理了肝、脾、肺三者关系，可师可法。
(2)熊某，女，成年。
初诊：1955年6月10日。
颈项作胀屡发，苔薄，脉弦。
拟予泄肝调气化痰为治。
煅牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，川象贝各三钱，炒白蒺藜三钱，嫩射干八分，竹沥半夏一钱半，薄橘红一钱半，桑白皮三钱，夏枯草一钱半，绿萼梅八分，炒香枇杷叶三钱（去毛包煎），制香附一钱半。
颈项胀已见轻减，面浮足肿，苔薄，脉弦。
再以原法出入治之。
淡吴萸六分，炙桑皮三钱，煅牡蛎四钱（先煎），象贝母三钱，紫苏梗一钱半，白杏仁三钱，带皮苓四钱，大腹皮二钱，炒泽泻二钱，生苡仁四钱，冬瓜皮四钱，陈广皮一钱半，夏枯草一钱半，制香附一钱半。
泄肝理气，化痰消肿，面浮足肿已退。
原法合度，从此进展。
吴萸三分同炒桑白皮三钱，白杏仁三钱，紫苏梗一钱半，云茯苓三钱，竹沥半夏二钱，盐水橘红一钱半，象贝母三钱，煅牡蛎四钱（先煎），京元参三钱，夏枯草三钱，绿萼梅八分，制香附一钱半。
颈项胀已瘥，足跟痛又作，上下迭发，已延月余。
此乃三阴经之不足也。转方从此调理之。
枸杞子二钱，炒杜仲二钱，炒川断二钱，川独活一钱，桑寄生三钱，酒炒陈木瓜一钱半，炒苡仁四钱，陈广皮一钱半，淡苁蓉八分，淮牛膝二钱，青橘叶一钱半，济生肾气丸四钱（包煎）。
经事行而不畅，有血块，腰酸腹胀。足跟痛已瘥。
再以原方出入治之。
炒当归二钱，炒白芍一钱半，茺蔚子二钱，炒川栋二钱，炒杜仲二钱，川独活一钱，桑寄生三钱，云茯苓三钱，春砂壳八分，青橘叶一钱半，炒橘核四钱，淡苁蓉八分。
济生肾气丸四钱（包煎）。
原按：颈项疬痰肿胀，乃“马刀、挟缨（瘿气）”之类。是阴虚之体，肝经气火郁结，逆犯于肺，煅烁津液为痰，结于颈项、腋下而成，为虚中夹实之证。本例用消疬丸为主方，参合夏枯草膏等法，泄肝清气，化痰软坚为治。
次诊因见浮肿，故加入五皮饮以运脾行皮。吴萸一药与苏梗、陈皮等配合，是鸡鸣散中行气利水法；与桑皮、苏叶、杏仁、橘皮等配合，是王旭高“抑肝法”，泄肝气而肃肺理气。总的是脾、肝、肺三经同治之法。
颈胀、浮肿退后，又见足跟痛，诊为“三阴经之不足”。因奇经八脉之阴蹻、阳蹻皆起于跟中，与足三阴经有所会合，而阴蹻则为足少阴之别脉，故用通补肝肾（即所以补蹻脉）之法治之。济生肾气丸中虽有桂、附，但剂量极小，不过借其温和肾气，阳蒸而后能化气，以有利于生精化水。而牛膝、车前既有下行、利水之功，又可约制桂、附温升之弊，这样可有益于浮肿而无害于瘿气。
按：原按阐发程老所拟方药之理全面、透彻，可从。本案从初诊起即选用桑白皮、薄橘红，至二三诊更选用旭高抑肝法中全部药物，一味不少，是取得颈项胀消、面浮足肿退的关键所在。《内经》云“左右者，阴阳之道路也”，颈项两侧位居人体左右，左右道路通畅，不仅颈项肿胀得消，面浮、足肿亦可得退，此乃周身气血津液皆可随之畅通之故也。而以王氏抑肝方药伍以消瘰丸，恰为的对之法，如此则肺从右降，肝从左升，恢复人体气机运转之常态，诸症自愈。然而，肝气疏泄失常绝非一日之病，短期治疗只能治标，因此四诊又见足跟痛，五诊又发经行不畅、有血块、腰酸腹胀。前者与肾的阴阳不足有关，为水木失调；后者又与肝血不足并且瘀滞有关，为气血不和。最终必须从肾、肝之本论治，始可收功。前人谓肝病最杂亦最难调理，于此可见一斑。
(1)曹某，女，72岁。住河北省委宿舍。1992年11月24日初诊。
予王旭高抑肝法化裁。
吴茱萸5克，半夏5克，党参6克，苏子5克，杏仁5克，桂枝5克，桑皮5克，陈皮5克，茯苓5克，泽泻5克，炙甘草3克。2剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月26日。
诉诸症同前，仅饮水量稍有减少。大便已3日未下。
上方加瓜蒌10克，天花粉10克。4剂。
三诊：11月30日。
28日大便一次，已成条状、不干，便下亦爽，但昨天至今仍未大便。夜间已能平卧，且未发气冲及胸胁疼痛。但睡一会儿即觉周身疲惫不堪，就要坐起来，昨晚能睡4～5小时。饮水量已见少，小便次数亦减，可两小时小便1次。仍咽干痛，觉烧得慌，手心仍热，尤以午后及晚间明显。已有3天未吐涎沫及干呕。口腔溃疡已消失。仍毫无饥饿感。
上方加麦冬10克。3剂。
四诊：12月3日。
吐痰已觉爽快，痰量已少，呼吸时已觉畅快。大便已成条状，偏软，每日1次，便下爽快。由于未发气冲及疼痛，夜已能平卧睡眠，入睡易，且能睡至天明。但白天弯腰时仍觉烧心。口腔仍觉烧灼感，咽部发痒而干痛。仍无食欲。
上方加木瓜10克。4剂。
五诊：12月7日。
咽痒已减，仍口干、口渴、口苦且口中觉烫热感，排尿仍有热感。睡眠、大便均转正常，仍无食欲。
上方加川木通、生地黄、竹叶各6克，黄连3克。3剂。
六诊：12月10日。
尿热已减。气一直未上攻，故能平卧睡眠，一夜可正常睡眠6～7小时。凌晨4点口中干渴，必大量饮水，下午4点亦要大量饮水，但饮完并不立刻排尿。
予知母、黄柏各6克，肉桂3克。1剂。
七诊：12月11日。
昨天上午11时服药，下午即未口渴，一碗水未喝。入夜虽仍口干，但程度已减，至夜12点以后才觉口干，今天凌晨3～4点才喝了两杯水。
原方3剂。
八诊：12月14日。
夜间饮水已不多，早晨及下午喝水尚多。胃脘部微有气冲之感。大便又有些干，但较前尚好。昨夜躺卧时有气上冲之感，坐起后即止，半小时后躺卧即能正常睡眠。近两日似有想吃东西的感觉了。
上方加半夏、瓜蒌各6克。4剂。
九诊：12月18日。
昨天下午1～6点腹痛。夜间睡眠时，后半夜有气攻于胸膈。口干欲饮感已大减。大便3日1次，偏干。
予：吴茱萸6克，半夏6克，党参10克，桂枝6克，杏仁6克，桑皮10克，陈皮10克，苏子6克，知母6克，黄柏6克，肉桂3克。3剂。
十诊：12月21日。
上方服后腹痛、气冲诸症未发，睡眠又转正常。大便每日1次，已转正常。口干欲饮之感已除。
十一诊：12月28日。
诸症均未再发，嘱其原方再服7剂停药。
回顾本案治疗的全过程，实际是用王旭高抑肝法治愈了手术切除贲门后的食管反流，另用李东垣滋肾丸法治愈了长达30余年的口渴欲饮之久病。而且，只有两法合用才能取得较好的疗效，颇值得进一步思考。《素问·阴阳别论》曰，“三阳结，谓之膈”，食管贲门癌就是“噎膈”，“三阳”指足太阳膀胱，本病患者渴而欲饮、饮不解渴而小便频数已30余年，显系下焦膀胱气化不利，再联系其口苦咽干、手心干燥、手心热而欲触凉物、齿龈红肿有溃疡等热象，实际是下焦阴液长期亏损所致，此症乃“无阴则阳无以化”也。病久则下病及上，导致上焦气化失常，而出现膈证。《内经》云“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，阴阳上下本为一气，上病可及于下，下病亦可及于上，由此则“三阳结，谓之膈”就不难理解了。可见，本案两病，溯其本源，其实乃一个病，故合用其治两病的方药才能取得根本的疗效。此案对进一步研究治疗食管癌，应有一定帮助。
(2)孙某，女，72岁。住河北经贸学院。1990年1月4日初诊。
患者常觉胃脘灼热已10余年，伴有胃脘及胸膺部憋闷。食后胃脘部有停滞感，平时亦觉此处有气阻截而下不去，甚则气逆向上攻冲于胸部、胁肋，甚至达于咽喉，以致有咽喉堵塞窒闷之感。常吐酸水，嗳气不爽，此时则烧心更甚。咽干不欲饮水，两目多眵而睑缘发黏。按其剑突下、胃脘部有疼痛感。脉沉细而弦。舌暗红偏干而少苔。
仿王旭高抑肝法加味。
吴茱萸3克，桑白皮10克，苏子6克，陈皮10克，杏仁10克，浙贝母10克，牛蒡子10克，百合10克，乌药10克，丹参10克，川楝子6克，延胡索10克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：1月11日。
患者服后胃中灼热感大部消失，仍有吐酸、嗳气、胃脘憋闷之感，目仍多眵。
上方加厚朴6克，黄连6克，海蛤壳20克（打碎，先煎）。7剂。
三诊：1月18日。
患者诸症均除，原方续服10剂而愈。
按：本病胃脘灼热，胸脘憋闷，食后胃脘有停滞感，剑突下、胃脘部有压痛，并更有气逆冲于胸、胁及咽，其实均由久病肝气横逆犯胃，继而血瘀、痰凝化热，肝胃之气上逆所致。故除以王旭高抑肝法肃肺平肝以外，同时以百合、乌药、丹参、川楝子、延胡索理气、活血、化瘀，浙贝母、牛蒡子化痰，再诊并加厚朴、黄连理气清热，海蛤壳化痰制酸，如此则标本兼治，气、痰、瘀、热一齐尽解，则诸症得愈。由此可见，凡久病，所涉病因、病位必然十分复杂，必须多法多方并用，针对多靶点综合治疗，才能取得疗效。
反流性食管炎可从肺肝论治。
西医学所谓“反流性食管炎”，是指胃、食管反流所致反流物进入食管引起的食管黏膜炎症。临床主要表现为胸骨后灼热感与疼痛，伴有反胃，反流物呈酸味，或带苦味，偶含少量食物。上述症状多于餐后，尤其取平卧、弯腰俯拾姿位时发生。本病重症可因反流物吸入而继发慢性咽炎、声带炎嘶哑或吸入性支气管炎、肺炎。
中医对本病多从胸痛、嘈杂、嗳气、吞酸、烧心以及咳嗽等症状入手辨证治疗。一般从表里、寒热、虚实分析，见仁见智。这里只谈笔者的一些体会，借以阐发《夜话录》的临床应用。
先从《临证指南医案》中所载3则医案谈起。
1.朱阳明胃逆，厥阴来犯，丹溪谓上升之气自肝而出，清金开气，亦有制木之功能，而痛胀稍缓。
半夏茯苓橘红枳实竹茹川连生白芍
2.郭五八知饥能纳，忽有气冲，涎沫上涌，脘中格拒，不堪容物。《内经》谓：肝病吐涎沫。丹溪云：上升之气，自肝而出。木火上凌，柔金受克，咳呛日加。治以养金制木，使土宫无戕贼之害；滋水制火，令金脏得清化之权。此皆老年积劳致伤，岂攻病可效？
紫苏麦冬枇杷叶杏仁北沙参桑叶丹皮降香竹沥
3.高四四咽阻，吞酸，痞胀，食入呕吐。此肝阳犯胃，用苦辛泄降。
对于以上叶案的分析，涉及气机升降学说的诸多方面，只有全面掌握气机升降学说，才能理解叶案的精髓。其中最应重视的就是肝与肺之间的升降关系。盖肝为阴脏，其气主升，但又为阴中之阳脏，应升而不可过升，故曰“主疏泄”；肺为阳脏，其气主降，但又为阳中之阴脏，应降而不可过降，故曰“主宣肃”。但毕竟肝以升为主，肺以降为主，左升右降，轮旋有节，相辅相成，相互制约，是维持人体气机升降正常进行的生理基础。但就临床所见，却每多左升太过，而右降不及，于是变生多种病证。元代医家朱丹溪在《局方发挥》中强调指出，“上升之气，自肝而出”；针对其升之太过而导致的疾病，例如“臌胀”，在《格致余论》中提出：“须养金以制木，使脾无贼邪之虑；滋肾水以制火，使肺得清化之令。”这就为后世医家，尤其是叶天士、王孟英等，开拓了临床思路。在上述3案中，案1明确说明“丹溪谓上升之气自肝而出，清金开气，亦有制木之功能”；案2又曰：“丹溪云：上升之气，自肝而出，木火上凌，柔金受克，咳呛日加，治以养金制木，使土宫无戕贼之害；滋水制火，令金脏得清化之权。”其中学术继承的脉络清晰可见。
由此可见，虽然肝气迫胃气上逆是导致反流性食管炎的主要原因，但肺气下降之无力，亦是不可忽视的因素。所以叶天士才宗丹溪之论，“治以养金制木”。除叶氏外，对此治法理解最为深刻、运用最为纯熟者，当非王孟英莫属。由《王孟英医案》可知，王氏认为，肝气上逆，则诸气皆逆；治节不行，则一身之气皆滞。肝属木，肺属金，虽金能制木，但就临床所见，“肝木过升”却每因“肺金少降”，“左强右弱”是升降失调的根本原因。因此，当着重“清肃气道”，帮助肺气肃降，从而抵制肝气之上逆，恢复胃气息息下行之常态，“俾一身治节之令，肝胆逆升之火，胃腑逗留之浊，枢机郁遏之热，水饮凝滞之痰，咸得下趋”，疾病自愈。
笔者运用朱丹溪、叶天士、王孟英理论，从肺肝论治反流性食管炎取得了满意的疗效，深感这一理论的正确性，典型案例在“笔者医案”已述。现总结治法如下：
首先应以二陈汤和降胃气为主，或如案1选用温胆汤，或选用王孟英所喜用的“蠲饮六神汤”（旋覆花、橘红、半夏、茯苓、石菖蒲、胆星）；第二，如案3，根据肝气上逆或肝热上冲程度的不同，选用左金丸、金铃子散或牡丹皮、焦山栀；第三，如案2、3，加入肃降肺气之品，如苏子、枇杷叶、杏仁等，桑皮、浙贝母、牛蒡子亦可选用；第四，适当佐以制酸降逆之品，如乌贼骨、海蛤壳、瓦楞子等。如兼胃阴虚，可如案2选用沙参麦冬汤，乌梅、白芍亦可加入。如胃阳受伤，则兼温通胃阳，选用荜茇、荜澄茄、益智仁、丁香、白蔻仁等；如用左金丸，此时应采取倒左金法，即多用吴茱萸，少用黄连。如兼瘀血阻滞，可仿程钟龄启膈散意，选加丹参、郁金、茜草、降香等品。
九肝气病小结
肝气病是指由于肝气横逆而引起的疾病。导致肝气横逆的原因是五志中的“怒”。怒则气逆。肝主疏泄，木曰曲直，在正常生理状态下，肝气向四面八方和缓均衡地运动，行使其疏泄功能，帮助人体各个脏腑、组织、器官进行正常的生理活动。但在人体受到某种不良情志刺激以后，有些人就表现为急躁、愤怒，继而出现肝气横逆，而引发肝气病。
肝气病始发，首先冲激于本经，即一法之所谓“自郁于本经”，以两胁气胀为主要病症，有的患者亦可兼见两胁疼痛，治疗原则是疏肝理气。
如肝气在本经郁滞已久，即可由气滞导致血瘀，此即所谓“营气痹窒、络脉瘀阻”，此时再予舒肝理气之法必然无效，即应改用疏肝通络之法。
肝气不仅可以郁于本经，亦可以冲激于他处，最常见的就是“侮脾、乘胃、冲心、犯肺”。
“侮脾”者，肝气乘脾也，此乃由脾虚而肝乘，或肝乘进而导致脾虚，故治宜培土泄木。
“乘胃”者，肝气上逆迫胃气壅滞或反而上逆也。此病肝气过亢但胃并不虚，因此要泄肝和胃。
“冲心”者，是指肝气上逆冲激于剑突下胃脘部，虽曰“冲心”，实乃冲胃，所云“心痛”，实即剑突下疼痛。本病与肝气乘胃大同小异，只是热象更为明显而已。患者尤以心烦口苦、胃脘灼热疼痛为主要表现，甚则呕吐酸苦、气逆上冲于胸膺咽喉。云“热厥心痛”，乃肝气化热，上逆而冲激于剑突下引起疼痛之意。治此当以苦、辛、酸泄肝主法。以其肝气病之本质未变，故仍应辛散助其向四面八方正常疏泄，但气逆而热象明显，故应重在酸苦泄热降逆。由于患者体质各异，其肝经素有寒邪者，可加川椒、桂枝；如仍以肝热上冲为甚，则仍当重用黄连、白芍之类酸苦泄热。
“犯肺”，是指肝气上冲于肺，因其病由肝气郁于本经而后发，故“猝得胁痛”，继而迅速上冲而犯肺，阻肺气不降反而上逆，“暴上气而喘”，治此当抑肝，实即肃降肺气以平抑肝气，使金能制木，恢复人体左升右降气机运转之常态。
至于“柔肝”与“缓肝”两法，其治已非真正意义的肝气病。肝气病乃肝气横逆之实证，此两法所治乃肝虚之证。其所谓“肝气胀甚”及“肝气甚”者，皆似实乃虚之证。
“柔肝”法所治“肝气胀甚”乃虚胀，辨之之法甚易，以其喜揉喜按也。此证主因肝血不足，或兼肝肾阴虚，或兼肝肾阳气不足，气血或水木的关系失调，即血虚不濡及水不濡木也。治此当养肝肾阴血为主而柔肝，故以当归、枸杞子、柏子仁、牛膝。其有兼热、兼寒之不同，乃由或阴虚尤甚，或阳虚兼见也。
“缓肝”法所治之“肝气甚”，乃指肝气紧张、拘急之状态，非“胀”甚之谓，此由中气虚而气血化源不足，肝气失养。缓肝之急当以甘药，培补中气亦当予甘药，主方除以甘麦大枣汤甘以缓肝建中外，另加白芍酸以柔肝，合甘药酸甘化阴以缓急，加橘饼予理气解郁，防其酸甘壅滞过甚。
可见，所谓“柔肝”与“缓肝”两法，乃与此上诸法对待而言，有鉴别诊断之意，学者切勿混淆，以致“虚虚实实”。