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2023年7月19日9时30分左右，位于天津市西青区杨柳青镇青静路与泽杨道交口西南侧的杨柳青镇养老院建设项目施工现场，在拆除塔吊作业过程中发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。直接经济损失人民币153万元（不含事故行政处罚）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2023年7月21日由区应急局牵头成立杨柳青镇养老院建设项目“7·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局、区住建委、区市场监管局、区总工会、公安西青分局、区人社局、杨柳青镇政府派人组成，履行事故调查组职责，进行事故调查，并邀请成都市青羊区人民政府、津南区人民政府、南开区人民政府、天津滨海高新技术产业开发区管委会、西青区纪委监委、西青区人民检察院参加。调查组组长由区应急局局长何凤辉担任。
市领导同志批示：请西青区政府妥处善后，采取有力措施压实企业安全生产主体责任。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。
一、基本情况
1.建设单位：天津市西青区杨柳青镇人民政府
企业类型：国家机关，注册地：天津市西青区杨柳青镇柳口路28号。
2.施工单位：中国电建市政建设集团有限公司
资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包特级；水利水电工程施工总承包特级。
安全生产许可证（编号：（津）JZ安许证字〔2018〕CT0006247，有效期：2021年02月06日至2024年02月06日）。
3.塔吊安拆单位：国昌巨达工程有限公司（公司原名称：四川中豪天堃建设工程有限公司，2022年3月31日经成都市青羊区行政审批局准予变更登记，名称变更为：国昌巨达工程有限公司）
资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、起重设备安装工程专业承包贰级（资质证书编号：D251423674有效期：2023年12月31日）。
安全生产许可证（编号：（川）JZ安许证字〔2011〕000781，有效期：2021年02月03日至2024年02月03日）。
4.塔吊租赁单位：天津津顺建筑机械租赁有限公司
资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级、施工劳务分包不分等级、模板脚手架专业承包不分等级（资质证书编号：D212073919有效期：2025年05月22日）。
安全生产许可证（编号：（津）JZ安许证字〔2020〕ZSD010881，有效期：2020年10月28日至2023年10月28日）。
5.监理单位：天津建工工程管理有限公司
资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级（资质证书编号：E112001574-4/4有效期：2024年6月3日）。
1.施工总承包合同（含补充协议）
合同名称：杨柳青镇养老院建设项目总承包合同
发包方：天津市西青区杨柳青镇人民政府
承包人:中国电建市政建设集团有限公司
合同签订日期：2019年11月1日
合同工期：2019年11月1日—2021年10月31日，总工期731天，补充协议调整为实际开工日期以监理下发的开工通知中载明的日期为准。工期总天数不变，总工期731天。
合同内容：施工总建筑面积为12000平方米，其中地上建筑面积10000平方米，地下建筑面积2000平方米。最大单体建筑面积11974平方米，最大层数为地上10层，地下1层，最大单体跨度8.1米，最大高度50米，最大基坑深度5.5米。结构类型为钢框架结构。本工程采用装配式建筑。承揽该项目的建筑工程、结构工程、给排水工程、暖通工程、电气工程、室外景观工程。
2.设备安拆合同
合同名称：杨柳青镇养老院建设项目建筑起重机械设备安装、拆除合同
发包方：中国电建市政建设集团有限公司
承包方：原四川中豪天堃建设工程有限公司（变更为国昌巨达工程有限公司）
合同签订日期：2021年9月1日
合同内容：按照安全技术标准及建筑机械性能要求编制方案并组织安装、拆除作业。按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械及现场施工条件；安拆辅助起重机械及操作人员应符合安全使用各项管理规定。
3.设备租赁合同（含补充协议）
合同名称：杨柳青镇养老院建设项目塔式起重机租赁合同
承包方：天津津顺建筑机械租赁有限公司
租赁期限：2022年1月10日—2023年1月9日（暂定12个月）
补充协议签订日期：2022年1月10日，补充协议将租赁期限延长7个月。
合同内容：天津津顺建筑机械租赁有限公司提供塔式起重机QTZ280一台，租赁期间负责设备的进行协助安拆作业，做好零件交接及有关协调配合工作，向施工单位提供有关资料。
4.监理服务合同（含补充协议）
合同名称：杨柳青镇养老院建设项目监理合同
委托人：天津市西青区杨柳青镇人民政府
监理人：天津建工工程管理有限公司
合同签订日期：2018年2月3日
监理期限：2019年3月25日—2024年6月30日
合同内容：本项目的勘察阶段、施工阶段（包括但不限于竣工验收、整改、工程移交及实物移交、工程结算等）及工程质量保修阶段的质量控制、安全生产监督管理、水保监测与验收、检（监）测工作、投资控制、进度控制、合同管理、信息管理、组织协调等监理工作。
注：以上合同各方默认继续执行。
（三）事发设备及用具情况
1.事发塔吊：2016年10月8日出厂，使用年限至2036年10月7日，于2021年9月8日在天津滨海高新技术产业开发区建设工程质量监督管理者进行备案，备案编号为：3124-016084。该台塔吊有安装质量检测报告及使用登记证，于2023年3月3日经山东建特安全检验技术有限公司检验合格后投入使用。
塔吊产权单位：天津津顺建筑机械租赁有限公司
塔吊生产厂家：徐州建机工程机械有限公司
塔吊使用单位：中国电建市政集团有限公司
塔吊机械型号：QTZ280XCP330HG（7525-16）
2.事发安全带：事发时死者王德福所使用的安全带系其本人携带至现场，分类属于区域限制用安全带。系带为半身式，腰带扎紧扣为打开状态，安全绳无缓冲器，系带和安全绳老化、脏污、变色且磨损严重，安全绳有一股断裂，未发现系带及安全绳断裂现象，连接器有锈蚀，安全带无任何标识，无法确定生产企业信息及生产日期。事故发生后，安全带悬挂于塔吊大臂上，未随王德福坠落。
（四）现场勘验情况
事故现场位于杨柳青镇养老院建设项目主楼塔吊处，该台塔吊有1节基础节、8节标准节，并安装有1道附着装置，塔身高度30m。现场另有一台100t汽车吊停放在距离塔身23米处，用于配合塔吊拆卸作业。
（五）项目安全管理情况
1.施工总包单位制定有《项目部安全生产岗位责任制》《特种作业和机械操作人员安全技术培训、考证、管理暂行规定》《安全生产教育培训计划》《项目部安全生产事故综合应急预案》等安全生产规章制度。项目部按规定审批了塔吊安拆专业分包单位编制了塔式起重机安拆方案。项目部按规定落实了危大工程作业报备要求。
2.施工总包单位项目部审核了国昌巨达工程有限公司以其公司名义提供的塔吊租赁安装、拆除专业分包单位安拆人员资格，并对其进行了技术交底，并有记录。项目部按规定，安排了安全员朱秋辰，施工员徐昌健对塔吊拆除作业进行旁站。
3.监理公司制定了《监理规划》《监理施工安全监督方案》《监理实施细则》。监理公司对项目施工现场进行定期巡查，并有《监理日记》《旁站监理记录表》《分部分项工程巡视检查记录》《监理工程师通知单》等记录。按规定审核了塔吊租赁安装、拆除专业分包单位安拆人员资格，审批了施工总包单位项目部和塔吊安拆专业分包单位塔吊拆除方案。监理公司在塔吊拆除作业过程中安排监理宋锦绪对塔吊拆除作业进行旁站。
1.李士超，男，26岁，四川中豪天堃建设工程有限公司天津第一分公司（公司名称尚未随总公司变更）总经理，国昌巨达工程有限公司天津地区主要负责人，杨柳青镇养老院建设项目塔吊拆除项目负责人。
2.王德福，男，50岁，塔吊拆除施工工头兼拆卸工，塔式起重机安装拆卸工证件号：津D082017002727，有效期：2021年11月27日至2023年11月27日。
3.朱磊，男，42岁，塔吊拆除施工拆卸工，塔式起重机安装拆卸工证件号：津D082019001850，有效期：2023年7月17日至2025年7月17日。
4.汪立军，男，38岁，塔吊拆除施工拆卸工，塔式起重机安装拆卸工证件号：津D5T2017000081，有效期：2021年11月27日至2023年11月27日。
5.冯迎辉，男，32岁，塔吊拆除施工汽车吊司机，证件号（限流动式起重机）：130928199206015810，有效期：2022年12月02日至2026年12月02日。
李士超在塔吊拆除施工前联系上之前有业务往来的王德福，王德福随后找到朱磊、汪立军二人一同进行塔吊拆除施工，王德福同时联系一台汽车吊（司机冯迎辉）辅助配合塔吊拆除施工。（国昌巨达工程有限公司未与四人签订劳动合同或用工书面协议）
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过
2023年7月14日，项目部计划进行塔吊拆除工作，并发起塔吊拆除报批流程。
7月16日，塔吊安拆单位国昌巨达工程有限公司进行现场勘查，通过现场勘查发现塔吊（计划拆除）按照原定拆除方案进行拆除时，在下降过程中会与建筑主楼屋檐及现场施工升降机吊笼发生位置冲突。后经分析研究并结合现场实际施工工况，提出方案补充。
7月17日，国昌巨达工程有限公司安拆单位将塔吊拆除补充方案报给施工单位(中国电建市政建设集团有限公司），并由施工单位报送给监理与业主进行审批，并与当日完成方案补充的审批流程。
7月18日，国昌巨达工程有限公司安排四名拆卸工人进场，其中三名塔吊拆卸作业人员（王德福、朱磊、汪立军），一名工人地面辅助作业（王树兵）。进场当日早晨由中国电建市政施工员徐昌健对拆除作业人员进行安全技术交底，并由中国电建市政安全员朱秋辰监督完成。当天拆卸人员对塔吊进行降节，过程中总包单位、监理单位、甲方进行了监督旁站。
（二）应急救援情况
（三）事故上报情况
三、人员伤亡情况及死亡结论
死者：王德福，男，汉族，50岁，籍贯：吉林长春人，学历：初中文化，塔吊拆卸作业人员。
法医学尸体检验鉴定书（津公西技鉴字〔2023〕第00265号）鉴定意见：王德福符合高坠致重度颅脑损伤死亡。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
王德福站在未拆除塔吊起重臂前端进行臂节拆除作业，臂节连接螺栓和销轴拆除后，汽车吊司机在按照王德福指挥落钩的过程中，拆除的臂节下坠与未拆除的起重臂脱离并发生摆动，王德福为躲避摆动的臂节失稳跌落，跌落时身体从其所佩戴安全带中脱出，由高处坠落至地面是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.国昌巨达工程有限公司未按照规定对作业人员进行安全生产教育和培训。
2.在进行塔吊拆卸作业时，国昌巨达工程有限公司未按照规定安排专门人员进行现场安全管理，未能确保工人按照安拆方案的要求在拆卸起重臂时搭设一个解体起重臂的工作平台。
4.国昌巨达工程有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除拆除作业人未按照安拆方案施工的安全隐患。
（三）事故性质
经现场勘察和调查取证，此次事故是一起一般生产安全责任事故，且存在漏报问题。
五、处理建议
（一）司法机关处理建议
天津市公安局西青分局于2023年8月17日对该起重大责任事故案立案侦查。
（二）对责任单位处理建议
国昌巨达工程有限公司
国昌巨达工程有限公司未按照规定对从业人员进行安全教育和培训；进行塔吊拆卸作业时，未安排专门人员进行现场安全管理；未按照规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十五条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由西青区应急管理局对国昌巨达工程有限公司处以罚款人民币40万元整（肆拾万元整）的行政处罚。
1.李士超，作为杨柳青镇养老院建设项目塔吊拆除项目负责人、国昌巨达工程有限公司天津地区主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由西青区应急管理局对李士超处以上一年年收入40%的行政处罚，人民币共计19588元整（壹万玖仟伍佰捌拾捌元整）。
2.郎永岩，作为中国电建市政集团有限公司杨柳青镇养老院建设项目经理，按照《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第二十一条第二款的规定，负有“及时、如实报告生产安全事故”的法定职责。9时30分左右，事故发生，10时16分，项目部拨打110报警将事故情况报告给了公安部门，未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定，存在漏报情节，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议由西青区应急管理局对郎永岩处以上一年年收入40%的行政处罚，人民币共计73432.1元（柒万叁仟肆佰叁拾贰元壹角）。
3.王一，杨柳青镇建设和管理办公室科员，负责杨柳青镇养老院建设项目的施工管理，对杨柳青镇养老院建设项目塔吊拆除施工期间安全检查不细致，未能及时发现并督促施工单位消除作业现场存在的安全隐患，负有直接监管责任，建议杨柳青镇给予王一批评教育处理。
（四）其他处理建议
3.国昌巨达工程有限公司涉嫌违反《建筑工人实名制管理办法（试行）》规定，未与招用的工人依法签订劳动合同或订立用工书面协议，建议西青区住建委对该问题依法查处。
六、事故防范措施建议
（一）中国电建市政建设集团有限公司
杨柳青镇养老院建设项目部要组织开展事故通报会，以此次事故为鉴让工人切实受到教育。同时中国电建市政建设集团有限公司作为总包单位对所有分包单位的安全生产工作要统一协调、管理，加强对各分包单位施工现场的巡查力度，督促各分包单位将各自安全生产主体责任落实到位。同时严格遵照《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，确保一旦发生生产安全事故，及时、如实、准确上报事故。
（二）国昌巨达工程有限公司
1.国昌巨达工程有限公司要深刻吸取事故教训，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。
2.国昌巨达工程有限公司要强化落实安全生产教育培训及考核制度。按照安全生产教育培训制度和培训计划，结合作业现场实际情况，有针对性的对作业人员特别是临时聘请的作业人员开展安全生产教育培训，培训后必须考核合格才能安排上岗作业。同时采取有效措施督促作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程。
3.国昌巨达工程有限公司要进一步加强作业现场安全管理，尤其是对吊装等国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，必须制定作业方案，确保方案的安全有效性，作业过程中要安排专门人员进行现场安全管理，要求工人严格按照方案施工，并确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
4.国昌巨达工程有限公司要加强劳动防护用品的配备和管理。一是要全面强化对使用的劳务派遣工、临时聘用人员和允许进入作业地点的其他外来人员进行个体防护装备的配备及管理，确保劳动防护用品发放到位；二是要正确选用劳动防护用品。可能发生坠落高度大于2m且需上下或水平移动的各类高处作业，严格按照GB/T29510-2013《个体防护装备配备基本要求》选用安全带，对作业人员进行全过程不间断的防坠落保护；三是要教育并监督作业人员按照使用规则佩戴并正确使用劳动防护用品。
（三）天津建工工程管理有限公司
一是要切实按照合同约定的安全职责，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，并加强督促施工单位对临聘人员的安全培训教育；二是要加大安全巡查检查力度。落实作业现场安全风险辨识，强化隐患排查治理，确保作业现场安全技术交底工作落到实处。
（四）政府部门
1.杨柳青镇政府
要继续深入贯彻执行安全生产十五条措施，严格落实属地政府安全生产责任，以案为鉴，加大对辖区内施工项目检查力度，倒逼施工单位落实安全生产主体责任。
2.区住建委
严格遵照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实好行业监管责任，按照本单位“三定方案”中明确的安全生产职责，加大对辖区内工程建设施工领域监管力度，着重加强塔吊等建筑起重机械设备安装和拆卸安全监管检查工作，坚决防范遏制此类事故再次发生。