2020年7月3日，张家界市永定区后坪街道八家河村张家界丰业养殖有限责任公司发生一起较大中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失150余万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，张家界市人民政府成立了由市委常委、常务副市长曾超群任组长，市应急管理局、市农业农村局、市公安局、市生态环境局、市总工会及永定区政府派员参加的永定区后坪街道"7·3"事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市纪委市监委派员参与调查监督。
事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、评估分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过和现场应急处置情况
（一）事故发生经过
凌晨3时47分，罗文国拨打了120。此时，罗长宏刚下入池内便一头栽了下去倒在池子内，随即，罗长宏又自己爬起来，从池内梯子爬出池外，满身粪污坐在地上休息了一会儿，李凡锦陪罗长宏去宿舍洗澡。
凌晨3时55分，罗文坤、吉中友、舒序全等救援人员在附近找来一些绳索、电缆线及一把钉耙，站在池沿上用钉耙将绳索、电缆线套在罗文友身上，将罗文友从池内捞出，随后用同样方法又将田升学捞出，将田升学拉开后发现田升学下面还压着李成贵，最后又将李成贵捞出，将3人都捞出后，依次将他们抬到沼气综合利用设施大门口的公路边上。
凌晨4时15分，罗文国领着市人民医院的120救护车赶到了现场，经医护人员检查确认罗文友、李成贵已死亡，田升学还有生命迹象，救护车便将田升学送去市人民医院抢救。
凌晨5时15分，救援人员罗长宏在宿舍休息将近一个小时后，感觉身体不适，由罗文英的儿子李兵陪同被送往医院就诊住院。随后，街道办事处及应急、公安等部门人员相继赶到事故现场。
7月3日23时33分，田升学因伤势过重，经市人民医院抢救无效死亡。
（二）事故应急善后处理情况
二、事故单位有关情况
（一）张家界丰业养殖有限责任公司（以下简称"丰业公司"）单位概况
丰业公司成立于2008年2月20日，系有限责任公司（自然人投资或控股），位于永定区后坪街道八家河村十三组，注册资本28万元，法定代表人罗文英(挂名)，实际控制人罗文友，股东：罗文友、罗文英。企业法人营业执照期限：2006年8月23日至2026年8月22日，统一社会信用代码：91430802670772595F。经营范围：牲猪养殖、销售。人员构成：公司原有工作人员2名。何升江，负责沼气设备维护、电工、无害化处理等工作，于2020年6月29日离职；李成贵，弱智，左脚无脚掌，残疾人，主要工作职责是负责干湿分离机操作,协助何升江处理粪污。
（二）湘西佳佑牧业有限公司（以下简称"佳佑公司"）单位概况
1.单位概况：佳佑公司成立于2017年2月21日，系其他有限责任公司，办公地点在湖南省湘西土家族苗族自治州保靖县迁陵镇畜牧水产局附楼，注册资本1500万元，法定代表人秦宪斌。营业执照期限：2017年2月21日至2067年2月20日，统一社会信用代码：91433125MA4LC4C49R。经营范围：生猪的饲养、收购、销售；农副产品、饲料、饲料原料及添加剂、预混料、有机肥料、农牧机械设备的销售；农产品加工与开发；农林作物开发及水果、蔬菜的种植；禽畜饲养技术咨询服务；养殖场托管经营；猪副产品、冷鲜肉及肉制品加工；普通货物运输（货物出租、搬场运输除外）。
2.人员机构设置：公司法人代表、总经理秦宪斌负责公司全面工作。下设3个副总经理：陈志军负责基建和行政，王礼祥负责母猪生产，向云山负责肥猪生产。下设6个部门：行政部、技术部、销售部、财政部、环保部、育肥事业部。设有母猪养殖场4个：保靖有2个，花垣有2个；肥猪养殖场7个：丰业公司养殖场、保靖5个养殖场和永顺1个养殖场。
（三）丰业公司与佳佑公司之间签订合同情况
2.合同对象：甲方丰业公司，签字代表人罗文英、罗文友；乙方佳佑公司，签字代表人副总经理兼育肥事业部总经理向云山。
4.租赁内容：丰业公司的养殖场整体租赁给佳佑公司。
5.租赁资金：176000元/年。其中包含粪污处理费、水电费用44000元。
6.租赁标的：丰业公司所属猪舍4栋共1600平方米及附属设施。
7.租赁资产:猪场土建工程及猪场附属工程、办公生活配套设施、猪栏设备、水电设备、供暖通风设备、道路工程、粪污处理、配套环保设施、环境绿化等。
9.经营状况：双方签订合同后，佳佑公司育肥事业部进驻该养殖场养殖肥猪，佳佑公司副总经理兼育肥事业部总经理向云山负责管理丰业公司的生产经营，内设技术经理1名：田果，技术员1名：周云川，饲养员4名：罗长宏、李凡锦、吉中友、舒序全。养殖场年出栏肥猪2000头，现存栏800头，每日可产生粪污3-4吨、产生沼液20方左右。丰业公司罗文友负责管理该养殖场的沼气综合利用设施运行、维护及粪污处理工作。
三、事故现场勘察情况
经勘察，事发现场位于张家界市永定区后坪街道八家河村丰业公司的有限空间沼液池内，北临八家河村公路、南临焦柳铁路。西侧为该公司养猪场，东侧为沼气综合利用设施（中大型），该设施四周建有围墙，大门朝北。进入大门有一条南北向土坡，呈北高南低状，土坡南头为事发地沼液池。沼液池呈东西走向，由东西两个相连的池子组成。沼液池上覆盖有塑料瓦，西侧沼液池为事故发生地，该池长480CM、宽440CM、高250CM。事故发生时沼液池内沼液深为48CM，东南角可见有一抽水泵。因沼液池上有塑料瓦覆盖形成密闭空间，导致事故池内产生大量沼气。
1.事故发生现场平面图
2.事故发生现场实景图片
现场概貌
中心现场位置（沼液储存池）
概貌
四、安全生产管理情况
经调查，丰业公司与佳佑公司均未按照《安全生产法》的规定落实安全生产主体责任，未建立健全有限空间作业安全生产制度和规程，未进行安全交底；未告知有限空间作业中存在安全风险，未组织开展有限空间安全培训教育，实施有限空间作业时未按照操作规程进行通风、检测，未按规定做好防护措施、佩戴呼吸器具、准备救援器材，未制定生产安全事故应急救援预案，未组织开展隐患排查，未设置安全警示标志，作业现场安全管理不到位。
五、安全生产监管情况
（一）后坪街道办事处安全生产监管情况
后坪街道办事处属地管理责任落实不到位。一是督促辖区内企业落实安全生产主体责任不到位，对辖区内安全生产检查和有限空间排查工作开展不到位；二是未有效督促下设有关站所履行本职工作，导致个别人员职责不明；三是对于市、区下发的文件没有完全落实到位，没有结合本街道办实际提出针对性和可操作性要求措施；四是对辖区内的企业负责人培训没有做到全覆盖。
（二）后坪镇街道八家河村安全生产监管情况
根据《张家界市永定区农林水利安全生产专业委员会2020年工作要点》的通知（张定农安〔2020〕2号）文件要求，对本村农林水利安全生产"大排查、大管控、大整治"活动开展不力，日常巡查提醒督促工作不到位，未发现丰业公司沼气池存在安全隐患问题，安全生产隐患排查不到位。
1.永定区农业农村局安全生产监管情况：2019年以来农林水安全生产委员会召开了4次安全生产例会进行安排部署，2020年上半年组织全区进行沼气池安全隐患排查，4月农业农村局农业资源保护利用站开展了乡镇站沼气池安全管理培训。针对于6月份当地群众对丰业养殖公司投诉一事，要求丰业公司减少生猪养殖数量。存在的问题：一是对丰业公司在沼液排放不规范有安全风险的情况下，没有及时跟进妥善处理，督促企业整改不力。二是没有按照"一岗双责"和"三个必要"要求，在日常执法和业务指导过程中督促企业排查安全隐患，隐患排查流于形式。三是安全教育培训不到位，作业人员对沼气有毒有害危险性认识不足，自我防范意识差。
2.市生态环境保护局永定分局安全生产监管情况：2020年局党组召开5次安全生产会议，研究落实安全生产工作，加强对重点污染企业进行双随机执法监管，开展了8次环保和安全生产培训。存在的问题：一是未履行好《畜禽规模养殖污染防治条例》中第五条"县级以上人民政府环境保护主管部门负责畜禽养殖污染防治的统一监督管理责任"。二是对丰业公司监管执法不到位。三是对当地群众举报环境污染信访案件处理不力，污染源日常环境监管不彻底，督促整改不到位。
六、检验检测鉴定情况
（一）事故沼液池检测情况
（二）手机鉴定情况
经委托专业司法鉴定机构鉴定，死者罗文友（丰业公司股东，实际控制人）的鉴定结果如下：
（三）环保处理核实情况
2020年7月3日，在丰业公司发生人员伤亡事故后，张家界市生态环境局永定分局现场核实：1.该公司产污流程是猪粪经过固液分离机分离成干清粪和废水经过三级化粪池处理进入沼气罐产生沼气和沼液，沼气用于燃料，沼液作为农灌处理；2.走访周边居民核实，该公司每天产生的干清粪约为5吨，废水约为12吨，干清粪出售给张家界新源生物有机肥料有限公司加工成有机肥，沼液排入山体林木农灌；3.该公司周边水沟没有排污痕迹。
（四）事故发生时天气情况
7月2日8时—7月3日8时，张家界市永定区全区共有54个站点降雨，全区有42站点超过50毫米。平均降雨量为57.3毫米，其中后坪街道降雨量为57.7毫米。（详情见下图）
图一
图二
（五）公安部门出警勘查情况
（六）人员死亡鉴定情况
1.经医护人员现场检查确认，罗文友、李成贵已死亡。法医对罗文友、李成贵二人进行了尸表检查，但因死者家属不同意，未对尸体进行解剖检查。
七、事故原因分析及性质
（一）直接原因
1.事故调查组，通过大量调查取证分析和论证，作业人员在未采取任何个人防护措施的情况下，从沼液池内向墙外抽排沼液时，不慎跌落在含有甲烷、硫化物、一氧化碳等有毒气体的沼液池内，导致昏厥溺水窒息死亡，是导致本起事故发生的直接原因。
2.发现有人员掉进了沼液池，救援人员盲目施救，是导致事故后果扩大的重要原因。
（二）间接原因。
1.丰业公司未按照《安全生产法》的规定落实安全生产主体责任；未建立健全安全规章制度；未建立健全丰业公司有限空间作业安全生产制度和规程；未设置安全警示标志，作业现场安全管理不到位；未组织开展有限空间安全培训教育；未组织开展隐患排查；未进行安全交底；未告知有限空间作业中存在安全风险；实施有限空间作业时未按照操作规程进行通风、检测；未按规定做好防护措施、佩戴呼吸器具、准备救援器材；缺乏必要的应急救援知识，该公司安全生产完全处于空白。
2.佳佑公司未按照《安全生产法》的规定落实安全生产主体责任；未建立健全安全规章制度；未设置安全警示标志，作业现场安全管理不到位；未组织开展安全生产教育培训；安全生产完全处于空白。
3.后坪街道办事处属地管理责任落实不到位，对辖区内丰业公司的有限空间沼液池等，存在安全隐患问题排查督促整改不到位。
（三）事故性质
经调查认定，永定区后坪街道丰业养殖有限责任公司"7·3"中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。
八、责任认定及处理建议
（一）免予追究责任人员
（二）建议追究刑事责任人员
向云山，男，34岁，湘西佳佑牧业有限公司副总经理兼育肥事业部总经理，湘西佳佑牧业有限公司育肥事业部驻张家界丰业养猪场负责人。安全生产意识淡薄，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定履行主要负责人职责，未尽到"督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患"的安全职责。对这次事故负主要责任，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
（三）建议给予党纪政纪处分的人员
1.李义召，男，39岁，中共党员，土家族，2020年1月，任后坪街道办事处党工委书记，主持街道全面工作。在任职期间，对安全生产属地管理责任落实不到位，对有限空间作业安全检查和隐患排查专项工作督促落实不到位，对本街道的安全生产教育培训不到位，督促班子成员落实安全生产"一岗双责"不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予诫勉谈话。
2.张健全，男，48岁，中共党员，土家族，2020年1月，任后坪街道办事处党工委副书记、主任，主持街道行政工作，协助党工委书记抓全面工作。在任职期间，对安全生产属地管理责任落实不到位，对有限空间作业的安全检查和隐患排查专项工作督促落实不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予诫勉谈话。
3.刘朝双，男，57岁，中共党员，土家族，2016年10月，任后坪街道办事处党工委委员、人大联工委主任、工会主席，分管农、林、牧、水、电、防汛抗旱、企业、能源建设等工作。对分管行业领域的安全生产工作未做到"三个必须"的要求，对丰业公司的沼液池内有限空间，安全隐患排查不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予党内严重警告处分。
4.李声祥，男，档案年龄58岁，土家族，后坪街道办事处经济发展综合服务中心工作人员，负责畜牧日常工作。对安全生产"一岗双责"和"三个必须"不了解，职责不清，责任不明，履职不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予政务记过处分。
5.田杰，男，31岁，中共党员，土家族，2019年9月，任后坪街道办事处党工委委员、纪工委书记，分管干部作风建设、考勤管理、政务公开等工作，联系八家河村。作为包村领导，对辖区范围内的安全生产工作职责不清楚，履职不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予诫勉谈话。
6.田开珍，男，57岁，土家族，中共党员，张家界市永定区后坪镇街道办事处八家河村主任，负责八家河村民政、安全生产等工作。未认真履行属地管理责任，依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予诫勉谈话。
7.龚伯勇，男，51岁，中共党员，2019年6月16日任永定区农业农村局党组书记、局长，负责全面工作。督促班子成员落实安全生产"一岗双责"不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予诫勉谈话。
8.戴春桃，男，53岁，中共党员，2016年3月任永定区农业农村局党组成员、总农艺师，2020年3月开始分管农村能源建设、农业资源保护利用站等工作，并联系永定区畜牧事务中心。在任职期间，没有督促农业资源保护利用站和畜牧事务中心组织对企业开展沼气安全生产培训，只培训了乡镇工作人员。没有认真履行管生产必管安全的职责；在任期间没有对有中型沼气池的养殖企业开展全面、专业的安全隐患排查，平时对沼液池等有限空间的监督管理不到位；在接到群众对丰业公司的举报后，在有限空间沼液池内，排放沼液不规范有安全风险的情况下，没有及时跟进妥善处理，督促企业整改不力。对这次事故的发生有不可推卸的责任。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予党内严重警告处分。
10.李宁波，男，45岁，中共党员，永定区农业农村局农业资源保护利用站工作人员。根据岗位职责分工，负责农村沼气安全生产处置和安全生产排查工作。在平时工作中，对沼气安全生产知识不了解，对丰业公司的有限空间沼液池安全隐患排查不到位，督促检查整改不力。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予党内警告处分。
11.李宁，男，50岁，中共党员，2020年4月任市生态环境局永定分局党组副书记、党总支书记、副局长，分管执法大队、监测站、安全生产等工作。未履行好环境保护主管部门负责畜禽养殖污染防治的统一监督管理责任；对养殖企业污染防治检查监管不力；在丰业养殖公司被投诉后，督促整改不及时不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予诫免谈话。
12.胡明，男，50岁，中共党员，2016年4月任市生态环境局永定分局执法大队支部书记，负责执法大队日常工作，包括执行环境保护法律法规、处理投诉等工作。在任职期间，未对养殖企业开展污染环境专项整治，未对养殖企业开展环保方面的培训，落实环境保护主管部门负责畜禽养殖污染防治的统一监督管理责任不够，对养殖企业污染防治检查监管工作不力；对当地群众投诉丰业公司粪污排放问题，执法处理不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予诫勉谈话。
13.周天强，男，42岁，2020年3月任市生态环境局永定分局执法大队二中队中队长，负责永定区辖区内的污染投诉、环保热线投诉、12345环保热线投诉。在处理当地群众投诉丰业公司粪污排放事件时执法处理后续跟进不到位。依据《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十九条，建议给予行政警告处分。
1.根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款第2项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第77号）第18条第1款第2项规定，经调查，丰业公司和佳佑公司对这次事故负有同等责任，建议由应急管理部门对丰业公司和佳佑公司立案查处,列入张家界市级安全生产"黑名单"管理。
2.建议对永定区后坪街道办事处党委政府在全市进行通报批评。
十、事故防范措施建议
（一）举一反三，认真汲取事故教训。强化安全生产责任落实，认真开展养殖行业有限空间作业专项整治，进一步抓好安全生产监管。市人民政府对事故调查报告批复后，由市安委办将此事故批复通报到区县人民政府及市直单位，警示教育全市，严防类似事故再次发生。
（四）强化措施，切实落实企业主体责任。要切实加强企业安全管理，切实落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任，严格落实企业安全生产主体责任。一是要认真开展有限空间辨识、制定沼气池作业等应急救援预案，严格落实隐患排查治理制度。二是要严格操作规程，真正做到"先通风、再检测、后作业"。三是要配备好呼吸器、防毒面罩、安全绳索、通风设备等应急救援装备和器材，加强应急救援演练。四是强化安全教育培训及有限空间作业专项教育培训。使作业人员掌握有限空间作业必要的安全知识及应急救援知识，增强事故防范能力。